子宫的恶性肿瘤

子宫的恶性肿瘤最常见的有：子宫颈癌，子宫肉瘤，子宫内膜癌，恶性葡萄胎，绒毛膜癌等。
一：子宫颈癌：子宫颈癌在女性生殖器癌瘤中占首位，也是妇女各种恶性肿瘤中最常见的癌瘤。患病率占妇女恶性肿瘤的半数以上，最多见于40-49岁，20岁以下罕见。
由于子宫颈易于暴露，同时可以直接进行细胞学及活体组织检查，因此子宫颈癌不但能够得到早期诊断，还可以将癌前期病变作出诊断。近年来随着大面积普查普治工作的开展，使宫颈癌能够做到早期发现，早期诊断及早期治疗，已开展宫颈防治的地区，宫颈癌的患病率和病死率都显著下降。
[病因，流行病学]国内外大量资料证实，早婚，早育（18岁以下）及多产的妇女有较高的患病率，子宫颈鳞状上皮癌一般只发生在有过性生活的妇女（子宫颈腺癌可发生于处女），其他如多次结婚以及性生活紊乱的妇女，宫颈癌患病率也较高。
近年来发现子宫颈癌与疱疹病毒Ⅱ型（HSV-2）可能有关。HSV-2抗体检查在浸润性宫颈癌的病人中80-100%阳性，原位癌50%阳性，非典型增生25%阳性，在对照组中只有20%阳性。
宫颈慢性疾病如宫颈糜烂者可能与宫颈癌发生有关。据北京，上海等四大城市宫颈癌普查统计，宫颈癌的发病率在宫颈糜烂的妇女比无宫颈糜烂者高10倍。宫颈裂伤与癌的发生也有一定关系。从目前掌握的资料来看，宫颈癌的发生可能为几个因素共同作用的结果。
[宫颈癌的组织发生]已有许多证据提示子宫颈癌的好发部位在愿鳞状与柱状上皮交界部位.覆盖阴道和子宫阴道部的鳞状上皮来源于泌尿生殖窦的顶部,覆盖子宫颈管的柱状上皮来源于副中肾管,鳞状上皮和柱状上皮的交界区域称移行带也叫化生区。
一般鳞柱交界在近子宫颈外口处，但其部位并非固定不变，大量雌激素可使其外移。新生女婴受母体雌激素的影响，可使柱状上皮向外扩展，占据一部分宫颈阴道部，当母体来的雌激素消失后，柱状上皮即退缩到宫颈管内，青春期及生育年龄，尤其在妊侲期，柱状上皮又可出现在宫颈阴道部，绝经后雌激素减少，化生区上移，鳞柱交界上移退缩到宫颈管上段。
1：正常鳞状上皮化生：当鳞柱交界位于子宫颈阴道部（糜烂）时，暴露的柱状上皮受阴道酸性的影响，发生鳞状上皮化生。即柱状上皮下的储备细胞增生，分化为鳞状上皮细胞，柱状上皮层逐渐由成熟的鳞状上皮细胞所代替。
2：非典型鳞状上皮化生：年轻的妇女鳞状上皮化生的过程较为活跃，可能由于内分泌的改变以及阴道酸性的作用。尤其突出的是早婚，早育以及多产的妇女，由于怀孕期内分泌的影响，以及分娩时的子宫颈管撕裂，使柱形上皮外翻，移行带的面积增大，而且不易完全复原，或因多次怀孕，反复多次形成移行带，这时如外加某些致癌物质的影响，将使移行带处活跃的未成熟细胞向非典型方向发展，鳞状上皮的基底细胞分化不良，细胞排列紊乱，细胞核大并有核分裂相，核染色质深染。这些病变由基底层逐渐相全层扩展，成为非典型增生及原位癌，统称为上皮肉瘤样病变（cervical intracpithelial  neoplasia 简称CIN）。大多数的癌变上皮发生在移行带，有人报道对慢性宫颈炎的病人应用电熨治疗以后，由于电熨毁坏了移行带，随访这些病人以后患宫颈癌的发病率极低。
[子宫颈癌的发展过程]近年来,通过大量的研究已经明确非典型增生是癌前病变,非典型增生,原位癌,及浸润癌为一组有连贯性的病变,由早期的表面病变非典型增生开始,如果情况适合,将逐渐进展到浸润癌。这些研究还指明，绝大多数宫颈癌是逐渐而不是突然发生的，癌前病变往往在一个相当长的时间内是可逆的，然后进入表面的“原位癌”阶段，此时期又可持续多年，在这些阶段往往没有症状，可用宫颈阴道部及颈管的细胞学刮片检查发现，并经活体组织检查方法得出诊断。由癌前期病变到浸润癌的变化一般很慢，约需8-10年甚至20年。在癌前期阶段，异常的细胞不侵犯间质，更不发生转移，如果在这时发现，并给以相应治疗，则治愈的机会是非常高的。但在宫颈癌已变为浸润癌以后，则发展一般很快，如不经治疗，病人可在2-5年内死亡。
非典型增生可分为轻,中及重度,如不经治疗约10-15%的轻及中度非典型增生可发展为浸润癌,约75%的重度非典型增生及原位癌,可发展为浸润癌。
非典型增生轻度和中度有以下三种转归:1:消退或逆转。2：不变。3：癌变。轻度不典型增生的病人，常常在复查中或经过炎症治疗后病灶消退，不再能找到非典型增生的病变，中度非典型增生的病例，有不少在重复活检时，发现其它部分有重度不典型增生或癌变。因此，中度非典型增生应定期重复活检，多处取材，紧密随访，并给以积极治疗。
[病理]
一：大体观 病变一般在移行带开始，非典型增生，原位癌，镜下早浸癌，甚至刚开始的深部浸润癌，大体观都无特异性病征。早期病变可有正常外观，或如一般的糜烂，逐渐成为表面粗糙的颗粒状糜烂，其境界不如良性的糜烂面规则，容易出血，此表现也可称为糜烂型。浸润癌进一步发展可有下列二种生长方式：㈠：外生型 由息肉样或乳突样突起开始，癌肿向外生长，伸入阴道，逐渐形成菜花样赘生，又称菜花型。㈡：内生型 癌肿向子宫颈深部浸润，使整个子宫颈逐渐增大，质坚硬，但表面仍光滑，又称浸润型。不论外生型或内生型进一步发展后，癌组织坏死脱落，形成溃疡，甚至整个子宫颈为一大的空洞所替代，因常有继发性感染，故有恶臭的分泌物排出。子宫颈癌尤其是腺癌也可向颈管内生长，使子宫颈成桶状增大，这也是内生型的一种。
二：微观
㈠非典型增生（dysplasia atypical hyperplasia,间变）正常情况下，不分化的底层细胞的厚度只有一或二层细胞。在非典型增生时，由于缺乏正常上皮的成熟过程，上皮的一部分由底层细胞所取代，亦即底层细胞增生，底层细胞不但增生，而且有核异质，即核大，浓染，染色质分布不均，极性消失，在上皮的表面可见有数层正常复层上皮细胞。细胞学方面非典型增生的主要变化在细胞核，胞浆量尚基本正常。
非典型增生可分为轻，中及重度。①轻度非典型增生（间变Ⅰ级）：上皮细胞排列和极性稍紊乱，细胞轻度异型性，异型上皮占据上皮层的下三分之一。②中度非典型增生（间变Ⅱ级）：上皮细胞排列紊乱，但细胞极性尚完全消失，上皮细胞异型性明显，异型上皮占据上皮层的下三分之二。③重度非典型增生（间变Ⅲ级）：几乎全部上皮极性紊乱或极性消失，细胞显著异型，和原位癌已不易区分。
非典型增生可单独存在，也可以发生在原位癌的临近与原位癌并存。
㈡原位癌(carcinoma in situ,intraepithelial carcinoma,宫颈上皮癌)宫颈原位癌或上皮内癌指的是复层上皮的全层完全被异常细胞所取代,极性消失,细胞显著异型性,胞浆很少,因此上皮内胞核拥挤,异型细胞不穿透基底膜,其病变只限于上皮内,无间质浸润。原位癌与重度非典型增生的区别在于前者上皮全层受累，细胞的异型性更为明显。原位癌的病变往往越过鳞-柱交界而延伸到宫颈管内，并延腺体的开口进入腺体，代替了子宫颈腺体的柱状上皮，但腺体的基底膜不被破坏，这种情况称为原位癌累及腺体。
㈢镜下早期浸润癌（early invasive carcinoma)在原位癌的病变中，偶然可发现有癌细胞小团已穿过基底膜，似泪滴状侵入基底膜附近的间质中，侵润的深度不超过5毫米（液有人认为不超过3毫米），在其它处的肿瘤仍限于上皮层，在间质侵润处无侵犯淋巴管或血管的迹象，也无肿瘤灶相互融合的现象，这种情况称为镜下早期浸润癌（镜下早浸）或原位癌有镜下早期浸润。
镜下早期浸润癌可以是浸润癌的周围病灶，因此不能单靠活体组织检查来确定诊断，必要时作宫颈锥型切除以明确诊断，一般认为镜下早期浸润癌的预后与原位癌基本相同。
㈣浸润癌（invasive carcinoma)癌细胞穿透上皮的基底膜，不论有无血管或淋巴管的侵犯称为浸润癌。间质侵犯的深度往往超过基底膜以下5毫米。但是，即使是较浅的病变，一旦有了血管或淋巴管的侵犯，也认为是浸润癌。约95%的原发性子宫颈浸润癌是鳞状上皮癌，5%为险癌，如应用粘液染色可发现有一部分腺-鳞混合的癌，称为腺-鳞癌。
1:鳞状上皮癌 浸润性鳞状上皮癌的特点是癌瘤较深，而且往往较广地侵入间质，癌细胞的多形性更为明显，细胞大小，形态不一，核大，不规则，染色质浓，分布极不均匀，核分裂象多见。
鳞癌的病理切片根据癌细胞的分化程度可以分为三级：①Ⅰ级：分化好。癌巢中有相当数量的角化现象，可见明显的癌珠。②Ⅱ级：中等分化（达宫颈中层细胞的分化程度），细胞大，癌巢中无明显的角化现象。③Ⅲ级：未分化的小细胞（相当于宫颈底层的未分化细胞）。
2：腺癌 来自宫颈管的腺上皮，多数可见腺体结构，但也可分化不良而与鳞癌不易区分。
3：腺-鳞癌 由腺癌与鳞癌混合组成，恶性程度高，转移也早。
子宫颈的外观与组织学类型无肯定的关系，无论鳞癌，腺癌或鳞腺癌都可发生在宫颈阴道部或颈管内。
[转移途径]
一：直接扩散①向下沿阴道粘膜及粘膜下蔓延。②向上到子宫下段的肌壁（尤其是自宫颈管内生长的癌瘤）。③向两侧到子宫颈旁及阴道旁组织，进一步延伸到骨盆壁。④向前后侵犯膀胱或直肠，可形成膀胱-阴道，或直肠-阴道瘘。
二：淋巴转移：淋巴转移是子宫颈癌的主要转移途径，Ⅰ期子宫颈癌约15-20%有淋巴转移，（Ⅰa期一般无淋巴结转移或转移率在2%以下）Ⅱ期子宫颈癌约25-40%有淋巴转移，Ⅲ期子宫颈癌至少50%有转移。淋巴转移随解剖部位发展：①首先盆腔淋巴结受累：包括宫颈旁，闭孔，髂内及髂外组，称初程淋巴结转移。②较晚时骶前，髂总及腹主动脉淋巴结受累，称二程淋巴结转移。有二程淋巴结转移时，初程淋巴结一般已有转移，故盆腔淋巴结阴性而腹主动脉淋巴结阳性者极为少见。③远处转移可到左锁骨上及腹股沟淋巴结。
子宫颈癌有较长时间局限在盆腔内的趋向，死于子宫颈癌的尸解材料显示超过腹主动脉淋巴结者只占27%，有多数病人死于局部肿瘤扩散造成的输尿管阻塞。鳞癌或腺癌的鳞巴结转移率相似。
三：血行转移 较为少见，且发生在晚期。癌组织破坏小静脉后，可经体循环而转移到肺，肾或脊柱等处。
[临床分期]子宫颈癌的分期根据临床检查（如果进行剖腹手术，不能于术后改变分期），分期的目的是估计预后及比较治疗效果：浸润前期癌：0期：原位癌（上皮内癌）。浸润癌：Ⅰ期：癌瘤局限于子宫颈。Ⅰa镜下早期浸润。Ⅰb其他Ⅰ期（浸润癌）。Ⅱ期：癌扩散超过宫颈，但未达盆壁，阴道受侵犯，但未达下1/3。Ⅱa病变侵犯阴道，无明显宫旁侵润。Ⅱb有明显的宫旁浸润。Ⅲ期：癌扩散到盆壁，肛诊肿瘤与盆壁无空隙，肿瘤侵犯阴道下1/3，或肾盂积水或肾无功能者。Ⅲa病变侵犯阴道，未扩展到盆壁。Ⅲb扩展到盆壁。Ⅳ期：癌扩展超出真骨盆或侵犯膀胱或直肠粘膜，泡状水肿不属于Ⅳ期。Ⅳa扩展到临近器官。Ⅳb远处转移。
[临床表现
一：年龄 中国医学科学院日坛医院13991例宫颈癌病人中，40-49岁年龄组最高，占34.6%，20岁以下罕见，占0.007%。平均年龄50岁，比宫颈原位癌的年龄43.7岁晚6.3年。一般文献报道子宫颈原位癌的最高年龄组为35-40岁，而浸润癌为45-50岁，推测子宫颈原位癌到浸润癌的进展过程约10年，也有报道为6-8年。
二:症状
㈠非典型增生，原位癌及镜下早浸癌一般无症状，可有接性出血（性交后，大便后或检查后）。
㈡浸润癌
1：早期症状 早期宫颈癌可无症状，约40%的Ⅰ期癌病人无症状，而是通过防癌检查发现的。较早的临床症状有少量的接性出血，绝经后间断性出血或血性白带。
2：晚期症状 晚期常出现明显症状，但症状出现时间的长短与病期并不完全一致，如有报道在症状出现3个月内就诊的病人中，可有38.2%已达Ⅲ或Ⅳ期子宫颈癌，说明防癌检查的重要性。
①出血 不规则出血，其持续时间，血量，或间隔都无规律，可持续性或间断性，偶因较大血管受侵蚀而发生大出血。外生型宫颈癌由于向外生长，出血较早，而内生型往往出现症状较晚。
②排液 排液较出血为少见,发生也较晚,肿瘤溃烂可产生稀薄的浆液血性分泌物,有臭味。晚期由于癌组织坏死，感染，可出现大量脓性或米汤样恶臭的白带。
③疼痛 疼痛是很晚的症状，表示宫颈旁组织已有明显浸润，往往累及股或腰骶神经，以至引起严重的大腿及腰骶部持续性或深钻性疼痛，沿座骨神经分布而放射。疼痛也可由于合并盆腔感染引起，表现为盆腔内钝疼。由于淋巴结转移,淋巴管阻塞可发生单侧腿肿。
④泌尿系统及直肠症状 晚期癌瘤压迫或侵犯膀胱可有尿频，排尿困难，甚至形成膀胱阴道瘘。输尿管受压可引起肾盂积水，肾盂炎，两侧输尿管阻塞可引起尿毒症等。尿毒症可发生在癌性恶病质以前，并引起死亡。侵犯直肠可引起腹泻，里急后重或粪瘘。
⑤恶病质 到晚期由于贫血及感染，可有消瘦，发热等现象。
三：体征 全身及腹部检查，一般无变化，如出血严重可有贫血征象，晚期病人出现恶病质，左锁骨上淋巴结可有转移，腹股沟淋巴结转移罕见。早期癌时宫颈的视诊可无异常。或可见一小块表浅溃疡，易出血，或为乳状突起，易出血，或为一小块结节。上述表现均不易与慢性子宫颈炎区别。发展明显时，可见菜花样赘生物，或为结节，溃疡，空洞，癌组织的特点为脆，硬，易脱落出血。有宫旁转移时，可增厚，变硬，或团块状物。有阴道转移时，阴道表面不平，硬，脆，弹力减退。子宫及附件往往无变化，有宫体浸润或子宫腔积液积脓时子宫增大，子宫颈旁明显浸润时子宫颈的活动度减退，晚期病人偶有盆壁部孤立的淋巴结团块。
子宫颈腺癌以颈管内生长者较多，有浸润颈管肌层的趋向，使子宫颈尤其阴道上段形成桶状增大，质硬。
[诊断]
㈠病史:任何年龄的妇女,凡有不规则阴道出血,性交后出血或阴道排液增加者,尤其在月经前后均应首先考虑子宫颈碍的可能,并需作癌瘤的进一步检查。孕妇有上述症状者也应用窥器检查宫颈，并进行必要的检查。
㈡妇科检查：凡疑有子宫颈癌者，应作仔细的妇科检查，先行双合诊，然后行三合诊检查，注意轻柔，以免大量出血。已查过阴道的手指进入肛门之前要注意冲洗干净，检查时，尤其应注意子宫颈的局部情况：如子宫颈的软硬度，糜烂面的境界规则否，结构清晰否，有无接触性出血，子宫颈的活动度，穹窿是否受侵等。对可疑病变应取宫颈刮片及宫颈活体组织检查。妇科检查应包括腹部，阴道，直肠三合诊检查,以明确宫旁侵润范围，应仔细鉴别临床分期以利治疗，必要时辅以膀胱镜，直肠镜等检查方法。
二：早期诊断：子宫颈癌的早期诊断十分重要，是提高治愈率的主要途径。早期子宫颈癌没有症状，因此早期诊断主要依靠预防性的普查，目前采用的方法主要为子宫颈刮片的细胞学检查。已婚妇女定期1-2年检查一次,此外,在妇科门诊及良性疾病手术前均应重视子宫颈的情况,并常规做刮片细胞学检查。
㈠子宫颈刮片细胞学检查  宫颈脱落细胞检查可在临床表现出现以前，早期诊断宫颈癌，对早期发现及早期治疗宫颈癌起到很大作用。此法可发现癌前病变，对防癌工作有实际价值。一般5及分期法，Ⅲ-Ⅳ级涂片须进行活体组织检查，以明确诊断。宫颈刮片中由于取材不当，镜检遗漏等原因，可有5-10%的假阴性率，因此，均应结合临床情况，并定期检查，以此方法作筛选。肉眼可诊断者，则不需涂片检查。
㈡宫颈和颈管的活体组织检查 子宫颈癌的最后确诊都需要通过病理切片检查。取材应在肉眼可疑病变区，阴道镜下可疑病变区或在碘阴性区，取多点活检，应尽可能在鳞状和柱状上皮交界处取材。有时尚须进行宫颈管的搔扒送检，为了鉴别是原位癌或浸润癌，取材不可过浅。
㈢宫颈锥形切除术 在活体组织检查不能肯定有无浸润癌时，可进行宫颈锥形切除术。
㈣阴道镜检查 阴道镜不能直接诊断癌瘤，但可协助选择活检的部位，在涂片发现有问题的病人，阴道镜有助于找到早期病变的部位，范围，性质及程度。阴道镜检查不能代替刮片细胞学检查及活体组织学检查，也不能发现颈管内病变。
㈤染色体检查 当细胞学及组织学诊断有困难时，病变上皮的染色体检查有助于诊断。宫颈大炎症细胞均无染色体数目异常，轻度间变细胞染色体也多正常，重度非典型增生，原位癌，早期浸润及浸润癌时大多可发现非整倍体及多倍体。
[鉴别诊断]子宫颈的许多疾病与宫颈癌相似,须鉴别。
一：慢性子宫颈炎 可有经期间或性交出血，拭擦后也有出血，但为小量而多点的出血，不象宫颈癌可以有某一处较大的血管出血，局部结构较清晰，基底不象宫颈癌脆而易碎，阴道镜可见良性的葡萄状结构，确诊靠病理检查。
二：子宫颈息肉 可有经间期少量出血或性交出血，检查息肉常出自宫颈口内，诊断后仍需作宫颈刮片及息肉送病理活检。
三：子宫粘膜下肌瘤 带蒂感染坏死的粘膜下肌瘤可有出血，恶臭的白带及感染坏死的赘生物。仔细检查肿物呈卵圆形，有蒂出自子宫颈口，光滑的子宫颈包裹于其四周，与子宫颈癌不同。
四:子宫颈结核 宫颈可出现菜花状突起或形成溃疡,易与子宫颈癌混淆。但前者质软。活体组织检查可确诊。
五：子宫颈乳头状瘤  可发生孕期，产后消失。其形状也可如菜花，引起出血及白带，易误认为宫颈癌。活检可明确诊断。
此外，绝经前后有不规则阴道出血或排液，尚须注意与子宫内膜癌鉴别。
二：子宫肉瘤（sarcoma of uterus)是一种少见的肿瘤，约占子宫恶性肿瘤的1%，多发生在子宫体部，少数见于子宫颈部，恶性程度很高。
[分类]子宫肉瘤来源于中胚叶的不同组织,其分类如下:
一:平滑肌肉瘤 ㈠来源于平滑肌瘤恶变。㈡来源于子宫肌层。
二：内膜肉瘤 ㈠内膜间质肉瘤包括间质异位症。㈡混合性中胚层细胞瘤包括葡萄状肉瘤，骨肉瘤，横纹肌肉瘤，纤维粘液肉瘤，纤维肌肉瘤及癌肉瘤等。
三：血管肉瘤，淋巴肉瘤等
子宫肉瘤以平滑肌肉瘤为主，占半数以上，其次为内膜间质肉瘤，纤维粘液肉瘤，癌肉瘤及中胚叶混合瘤。
[病理]
一：子宫平滑肌肉瘤 多来自平滑肌瘤恶变，子宫平滑肌瘤恶变率很低，不到0.5%，有报告300例中有一例。
㈠大体观 肉瘤部分质软,有坏死出血或囊性变,纤维结构消失,红黄染,如生鱼肉状,确诊需做病理切片检查。起源于子宫肌层者可为弥漫型，结节状或息肉状，子宫明显增大，软，有结节样突起，与周围组织粘连，切片暗红色，有局灶性出血坏死。
㈡微观 可发现平滑肌来源的恶性细胞数增加，细胞为梭形或圆形，并可有巨细胞或多形细胞，间质少，最主要的是核分裂明显。良性肌瘤也偶见核分裂，但如镜下很容易见到核分裂，则应诊断为平滑肌肉瘤。有时亦可见到异型多核平滑肌巨细胞，这种细胞可能由于平滑肌肉瘤引起，但并非特异，因亦可自肌瘤缺血变性或长期服用雌激素后引起。鉴别良，恶性还需根据核分裂而定，细胞类型与分化程度有关，梭型细胞分化较好而巨细胞型分化较差。
二：子宫内膜肉瘤
㈠大体观 起源于子宫内膜间质的肉瘤常发生于宫体，呈息肉状，与肌层分界清楚，质软，有出血和坏死，混合性中胚层细胞表面光滑，发亮或有溃疡，肿瘤质软，有时如脑组织样，早期即可侵犯肌层或血管，葡萄状肉瘤为一种特殊的息肉状肉瘤，呈葡萄状，可突出于宫颈口外，此种肿瘤自幼女至老年均可发生，老年的多在宫体部位，在幼年则多在宫颈或阴道部位。葡萄状肉瘤恶性程度很高。
㈡微观 内膜肉瘤为密集的梭形细胞，核大且有多数核分裂。混合性中胚层细胞瘤则可见各种组织，但以粘液组织，软骨，及横纹肌较常见，均需特殊染色方能分清。间质内膜异位症细胞大小较一致，核分裂较少，转移慢。癌肉瘤除有间质肉瘤外,还有分化不好的癌组织,亦属于混合肉瘤的一种,但恶性程度更高。
[转移途径]肉瘤除局部浸润外，主要经过血行至远处部位。肺转移较多，亦可转移到肝或其他器官，转移时间早且快。淋巴转移较少见。
[临床表现]
一：发生年龄 平滑肌肉瘤多为40-60岁，间质肉瘤则发病较晚一些，与子宫内膜癌近似，混合瘤尤其是葡萄状肉瘤可发生在幼女。
二：症状
㈠阴道不规则出血，量多，为主要症状。如肿物坏死或形成溃疡，可排臭液，呈脓血样。
㈡腹部肿块增长迅速，如原有肌瘤可发现子宫突然长大，同时可伴有腹痛。由于肿物压迫亦可引起排尿疼痛。
㈢如有远处转移尤其转移至肺时，可出现刺激性咳嗽甚至咯血。
三：体征 子宫明显增大呈多个结节状，质软，有时盆腔内也有浸润性肿块。如为葡萄状肉瘤，则可突出于宫颈口或阴道内，质脆而软。
[诊断及鉴别诊断]子宫肉瘤较为少见，易误诊为子宫肌瘤或子宫内膜癌，常常手术前诊断为子宫肌瘤，而手术标本取出后方诊断为肉瘤。诊断的主要依据为不规则阴道出血及子宫迅速增大，或呈结节状肿块突出于盆腔。检查切下子宫，切面呈生鱼肉样，有局灶性坏死及出血，与周围组织无分界，子宫与周围组织粘连紧密者更应怀疑子宫肉瘤，确切诊断则需组织学检查。有咳嗽或咯血者须作胸透或胸部摄片，排除肉瘤肺转移。如胸片有散在性肺阴影者，应与粟粒性结核等鉴别，内膜肉瘤作诊断性刮宫可明确诊断。
三:子宫内膜癌
子宫内膜癌（carcinoma of endometrium)又称子宫体癌，发生在子宫体的内膜部位。子宫内膜癌主要为腺癌，但也可有腺棘癌及腺鳞癌。此癌多发生在年龄较大的妇女，尤为绝经后多见。
[发病率]子宫内膜癌发病率约占女性生殖器恶性肿瘤的6-7%，较子宫颈癌为低。近年来，由于大力开展了普查普治妇女病的工作，使宫颈癌发病率显著下降，而子宫内膜癌的发病率因而相对地有所增加，另一方面，妇女较过去延长了生命，内膜癌又多发生在绝经后的老年妇女，所以发病率也有增高趋势。国外报告，宫颈癌和子宫内膜癌的比例已由过去的5-10：1变为1：1或3：2，故对本病应引起足够的重视。
子宫内膜癌80%以上发生于50岁以上的妇女，以55-60岁最多见，很少在40岁以下。较宫颈平均发病年龄大，后者多于绝经前发生。子宫内膜原位癌则与宫颈的平均发病年龄近似，约较子宫内膜浸润癌年轻10岁。
[病因]子宫内膜癌的病因尚不清楚,但认为与长期持续雌激素的刺激,肥胖,高血压,糖尿病等可能有关。
一：长期持续雌激素对内膜的刺激，可能是极重要的发病因素之一。正常月经周期时，子宫内膜首先受雌激素作用，然后受孕酮作用，使内膜呈周期性脱落，这样不利于子宫内膜癌的生长，如内膜由于持续雌激素作用，而无孕酮使之转化脱落，长期后可发展成癌。多囊卵巢，卵巢女性化肿瘤，反复发作的无排卵子宫内膜增生过长，以及绝经后长期使用雌激素的病人，都使内膜长期受单独雌激素刺激，因而此类病人子宫内膜癌的发病率较高。子宫内膜癌合并肌瘤或内膜息肉者约占1/3左右，也反映了子宫内膜癌的发生可能由于雌激素的作用。
近年来，有人提出雌激素中雌酮可能是致癌因子，子宫内膜癌病人体内往往雌酮相对较高，而雌三醇则相对较低，因而认为内膜癌和雌激素代谢失调有关。
二：未婚或已婚而未生育过的妇女发病率较高。
三：子宫内膜癌病人常伴有肥胖，高血压，糖尿病或糖耐量实验异常，动脉硬化性心脏病等。这些病与子宫内膜癌的流行病学关系尚不清楚。此外子宫内膜癌发生在有癌家族史的占12-28%，有同一家族母女，姐妹均患妇癌者，因此可能与遗传也有关系。
四：放射人工绝经后，或由于原有内膜病变的进一步发展，或由于放射线的影响，这些病例在数年或十数年后有患子宫内膜癌的报道。
[病理]
一：大体观 一般有两种生长形式，可以分为：
㈠弥漫型 癌组织累及大部分子宫体内膜，在内膜表层息肉状充满整个宫腔，息肉样腺癌与良性息肉的区别在于前者表面常有溃疡，出血及坏死。较大息肉状癌可将宫颈管扩张，甚至脱出于子宫口外。弥漫型癌很少侵犯肌层，但晚期时可至肌层，且可呈结节状突出于浆膜下。
㈡局限型 癌组织局限于宫腔的一小部分，多见于子宫底或宫角处，外形呈菜花状或结节状，向肌层侵犯较深。也有时病灶小而浅,可于刮宫时被刮出,手术切除子宫的标本检查,可无癌灶发现.
子宫内膜癌作分段诊断性刮宫时,刮出的组织物常呈淡黄色,质脆,有灶性坏死,有时可见乳头状碎片。
二:微观
㈠腺癌 如为分化较好的腺癌，则内膜腺体完整，但腺体增多，排列紊乱，大小不一。癌细胞一般较大，有不正常的多形性核，染色深，有少数不典型的核分裂。腺腔内可有乳头状突起，在乳头状突起中形成继发腺体，成为腺套腺的现象。腺体间的间质很少，甚至有的部位消失，形成背靠背的现象。有时二个腺体的上皮细胞相互融合，腺体基底膜消失形成共壁现象。如为较少的分化较差的腺癌，则可见腺小体，甚至结构消失，乳头突至腺腔形成实性癌块。
如果癌细胞大，胞浆清晰红染，核分裂相很少，癌细胞局限在腺上皮内，未穿透基底膜，即未向间质侵润者，称原位癌。
子宫内膜癌亦可继发于卵巢癌，乳腺癌，输卵管癌，或肠道癌。亦可发展到颈管，如发现宫颈管和宫体均有腺癌时，则应区分原发是颈管还是内膜，颈管癌的特点是腺腔内有粘液，而内膜癌则无粘液。子宫内膜癌转移到卵巢的机会较少，而卵巢转移到内膜的较多，二者有时很难从组织学上区分。
㈡腺棘皮癌(adenoacanthoma)约20%的子宫内膜癌在腺癌组织中可有局限性的鳞状上皮化生,此种化生为良性上皮而非癌上皮,称为腺棘皮癌或腺角化癌。腺棘皮癌与腺癌的恶性程度近似，但也有人认为较腺癌为低。
㈢混合性腺鳞癌（mixed adenosquamous carcinoma)同时存在腺癌和鳞癌，称腺鳞癌此种癌较为少见，可能由于腺癌和鳞癌的分化都很差,故恶性程度高。
㈣透明细胞癌（clear cell carcinoma)与腺癌的区别主要是此种癌以透明细胞为主，腺癌则以腺型为主。以往认为这种肿瘤来源于中肾管，目前多趋向来源于副中肾管。此病少见，恶性程度并不十分了解。
组织学分级
Broder氏分级法：按癌组织的腺体形态，排列，结构及腺上皮细胞的变化分为四级：
Ⅰ级 腺体相对一致，但排列失去极性，细胞较小或中等，核深染，分裂少，未分化细胞不超过25%。因分化较好，生长较慢，侵入肌层亦少，故预后较好。
Ⅱ级 腺体变化较大，腺上皮非典型较Ⅰ级多，多形性及核分裂较多，未分化细胞不超过50%。
Ⅲ级 癌组织主要由分化不好的腺体所组成,核分裂很多,胞浆深染,多侵润肌层,淋巴管及血管,未分化细胞不超过75%,预后差。
Ⅳ级 最为恶性，未分化细胞达75-100%，腺体结构消失。
有的医疗单位采用国际妇产科协会推荐的三级分类法：Ⅰ级为高度分化癌，Ⅱ级为中等度分化癌，Ⅲ级为未分化癌，此法较为简单。
[癌前期病变]子宫内膜腺瘤样增生和非典型增生有可能发展成原位癌或侵润癌，称为癌前期病变。
一：子宫内膜腺瘤样增生，腺体排列拥挤，核染色深，但仍保持细胞极性，核均匀一致，很少有非典型细胞。
二：非典型增生 腺体数目增多，间质减少，腺体不规则，腺上皮增生，出现复层或向腺腔突出形成乳头，腺体也可以背靠背，但其间有一定量的间质，细胞核增大，胞浆嗜尹红性，常与腺瘤样增生同时存在。
[转移途径]子宫内膜癌生长缓慢,转移较晚,转移的途径主要是淋巴转移,直接蔓延,亦有从血行转移的。但淋巴转移为主要途径。
一：淋巴转移：癌组织限于内膜者淋巴转移较少，约占10-20%，如侵犯到肌层尤其是深肌层，则淋巴转移可上升至36.5%，分化不良的内膜腺癌淋巴结转移阳性率明显增加。癌在宫体，宫底部位时，转移可经过阔韧带上部沿血管走行，至骨盆漏斗韧带，达到卵巢，再向上至腹主动脉旁淋巴结，亦可沿圆韧带走行至腹股沟深淋巴结。子宫体中部的癌通过淋巴横行至髂淋巴结。子宫下段至颈管处的癌则引流至髂淋巴结,也可在骶前及闭孔淋巴结与宫颈癌转移途径一致。亦可由淋巴结逆流转移到尿道周围淋巴结。
二：阴道转移：子宫全切手术时，脱落的癌细胞可直接种植于阴道顶部。另外，阴道淋巴网比较丰富，还可由宫体逆行至阴道。阴道顶部转移约占5-10%，复发癌亦多在此部。
三：盆腔及腹腔转移：子宫内膜癌可转移至输卵管，卵巢及阔韧带。晚期则可广泛种植在腹膜，子宫浆膜面，子宫直肠陷凹及大网膜上，并可合并腹水征。
四:血行转移：偶见内膜癌通过卵巢静脉转移至肺者。
[临床分期]子宫内膜癌的临床分期代表肿瘤侵犯的解剖学范围，包括子宫的大小，可触及的子宫浆膜面的包块，是否侵及宫颈。依靠分期可更好地决定治疗方法和估计预后。根据国际妇产科学会分期介绍如下：
0期：可疑癌或原位癌。
Ⅰ期：癌局限于宫体。
Ⅰa期：子宫腔长度≤8厘米。
Ⅰb期：子宫腔长度＞8厘米。
Ⅱ期：癌侵及宫颈管。
Ⅲ期：癌延伸至子宫以外，未超出盆腔。
Ⅳ期：癌至盆腔以外或明显侵犯至直肠或膀胱粘膜。直肠或膀胱粘膜有泡沫状水肿者不算Ⅳ期癌。
[临床表现]
一：阴道出血：唯一较突出的症状为不规则阴道出血。出血量可能极少，大量出血较少见。子宫内膜癌出现症状较早，大多数Ⅰ期癌即出现出血症状。未绝经者表现为月经持续时间长或有经间期出血，已绝经者则为绝经后出血。
二：阴道排液：部分病人有阴道排液增加，开始为水样，以后血性，有的只有排液而无规则阴道出血。有的可有脓性分泌物。
三：疼痛：晚期病人癌组织侵及淋巴及结缔组织，压迫神经可造成较重的疼痛。疼痛从腰骶部，下腹部向腿部放射。宫腔集脓或感染等均可引起痉孪性疼痛。
四:盆腔改变：早期癌盆腔多无变化，子宫可正常大小，稍晚则子宫增大而软，似怀孕子宫，绝经后则子宫饱满或稍大。晚期癌时，在附件部位或盆壁可触及到转移性结节或肿物。
[诊断]早期子宫内膜癌诊断较困难，主要靠子宫内膜组织学检查。
一：病史 有下列情况应怀疑有子宫内膜癌的可能：㈠绝经前出现功能失调性子宫出血，或不规则阴道出血，经内分泌药物治疗不能控制，或治疗后有反复发作者。㈡绝经后有少量不规则阴道出血，或白带增多，已排除老年性阴道炎者。㈢绝经前后有不规则出血，且子宫增大者。㈣阴道持续排液者。
二：盆腔检查：应注意子宫大小，位置，仔细检查宫旁组织，还需检查卵巢有无肿块，子宫直肠陷凹，阴道直肠膈，盆侧壁有无侵润，以确定分期。
三：分段诊断性刮宫 当临床疑有子宫内膜癌可能时，应作分段诊断性刮宫。分段是指先顺时针刮宫颈管一周，将刮出的标本注意保存，然后顺时针刮宫腔,最好每刮一匙当即将取出的组织观察,协助确定癌灶部位。将刮出的组织分别放置送病理检查。在刮宫颈管以前不能用探针探查宫腔，避免将宫腔内的癌组织带至宫颈管部位。分段诊断性刮宫对于鉴别子宫内膜癌还是宫颈管癌，或子宫内膜癌是否已累及到宫颈，用以确定分期有很大帮助。刮出组织若为豆腐渣样，脆，有局灶性坏死，则子宫内膜癌的可能性很大。刮宫时应注意按顺序全面刮宫，由于局灶型子宫内膜癌常位于子宫底或宫角处，故应注意两侧宫角，如刮出物已可确定为癌，应停止刮宫，避免癌灶扩散或穿孔。
四：其他辅助诊断方法
㈠脱落细胞检查：从阴道后穷窿取材，或从宫颈管及宫腔吸取分泌物涂片找癌细胞。但脱落细胞检查对诊断子宫内膜癌不如子宫颈癌价值高，阴性结果不能除外内膜癌。
㈡宫腔冲洗液诊断：用微量盐水冲洗宫腔，将冲洗脱落的细胞碎片做涂片检查。过去推荐用此法，现在不主张用。
㈢宫腔镜直视子宫内膜病变，尚不够普及。
[鉴别诊断]子宫内膜癌须与以下疾病鉴别：
一：更年期功能性子宫出血最易与内膜癌混淆。应首先考虑内膜癌的可能性，诊断性刮宫可助诊断。
二：子宫粘膜下肌瘤及子宫内膜息肉均可有不规则阴道出血，刮宫及探宫腔有助于诊断。
三：子宫其他恶性肿瘤如子宫肉瘤及子宫颈癌，都可有不规则出血，白带亦可增多。须详细查清宫颈及宫体有无其他异常情况，宫颈癌通过阴道细胞学及活组织检查均可诊断，子宫肉瘤较少见，除子宫迅速明显增大外，还可有肺及其他远处转移。
四：老年性阴道炎亦可有白带增多，同时有血性分泌物，与子宫内膜癌均易发生在绝经后，且可同时发生。但阴道炎病人有典型的阴道改变，经治疗后即痊愈。
五：其他疾病如输卵管癌也可排除大量血性液体，仔细检查盆腔可发现附件有肿物，排液后肿物明显缩小，输卵管癌分泌物中可找到癌细胞，但刮宫无内膜癌病变。此外，应注意上述各种疾病均可与子宫内膜癌同时存在，如子宫内膜癌可合并肌瘤，亦可同时有宫颈癌等，诊断时切勿遗漏。