三：体格检查 ：

一般情况：体温、脉博、呼吸、血压、发育、营养（良好 中等 不良）、

体位（自动 被动 强廹体位）、步态、面容与表情（安静 痛苦 忧虑 恐惧 急性或慢性

病容）、神志（清晰 模糊 昏睡 昏迷）、能否与医生合作。

皮肤、粘膜、颜色（潮红、苍白、发绀、黄疸、色素沉着），水肿，湿度，弹性，出血

，皮疹，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，溃疡，瘢痕。

淋巴结：颌下、耳后、颈部、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。（肿大、大小、数目、压

痛、硬度、移动性、瘘管）。

头部及器官：

头颅：大小、形态、压痛、肿块、头发（量、色泽、分布）。

眼： 眉毛（脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷

、运动、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜黄疸，角膜（

混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称、对光及调节反应）。

耳：听力，分泌物，乳突压痛。

鼻：鼻翼扇动，畸形，阻塞，鼻窦压痛，分泌物，出血。

口腔：气味，唇（色、疱疹、皲裂、溃疡），牙（龋齿、缺齿、镶牙、义齿、残根），

牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤

、偏斜），粘膜（发疹、出血、溃疡），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），咽（

色泽、分泌物、反射），喉（发音）。

颈部：对称，强直，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常博动，气管位置，甲状

腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音）。

。

胸部：

胸廓（对称、畸形、局部隆起、弹性、压痛），呼吸（频率、节律、深度），异常博动

，乳房（大小、肿块），静脉曲张。

肺脏：

望诊 呼吸运动（两侧对比），肋间隙增宽或变窄。

触诊 语颤，胸膜摩擦感，皮下捻发感。

叩诊 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音），肺下界，肺下缘移动度。

听诊 呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），干罗音，湿罗音，胸膜摩擦音，语音传导

。

心脏：

望诊 心前区隆起，心尖博动或心脏博动的位置，范围，强度。

触诊：心尖博动的性质及位置、强度、震颤（部位、期间），摩擦感。

叩诊：心脏左、右浊音界。

听诊：心率，心律，心音强度，心音分裂，奔马律，肺动脉瓣区及主动脉瓣区第二音的

比较，杂音的部位、性质、期间（收缩期或舒张期）、强度、传导方向，心包摩擦音

桡动脉：脉搏的频率（迟、数），节律（规则、不规则、脉搏短绌），大，小，浮，沉

，弦，滑，奇脉，水冲脉，左、右桡动脉的比较。动脉壁的性质、紧张度。

腹部检查：

腹围测量（有腹水时）。

望诊：对称，大小，膨胀，凹陷，皮疹，瘢痕，呼吸运动，静脉怒张与血流方向，胃肠

蠕动波，疝，腰部隆起。

触诊：腹壁紧张度，喜按，拒按，压痛，反跳痛，波动度，膀胱膨胀，肿块（部位、大

小、形态、硬度、压痛、移动度）。

肝脏：大小（右叶可在右锁骨中线上从肋缘至肝下缘、左叶可由剑突至肝左叶下缘多少

厘米表示之），硬度、表面、边缘、压痛。

胆囊：大小，形态，压痛。

脾脏：大小（以肋缘下多少厘米表示之，巨大脾脏可以简图表示之）、硬度、压痛、表

面、边缘。

肾脏：大小、形态、硬度、压痛、移动度。

输尿管：压痛点。

叩诊：肝浊音界，肝区叩击痛，移动性浊音，高度鼓音，肾区叩击痛。

听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），振水音，血管杂音。

肛门、直肠：痔，肛裂，脱肛，肛瘘。直肠指检（狭窄、肿块、压痛、前列腺肿大及压

痛）。

外生殖器：根据病情需要做响应检查。

男性：发育畸形，包皮，睾丸，副睾，精索，鞘膜积液。

女性有特殊情况时，可请妇产科医生检查。

四肢：畸形，杵状指（趾），静脉曲张，骨折，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼

活动度受限、畸形、强直）。水肿，肌肉萎缩，肢体瘫痪或肌张力增强。

神经反射：膝踺反射，跟踺反射，二、三头肌反射，腹壁反射，提睾反射，病理反射（

巴彬斯基氏征、奥贲汉姆氏征、克尼格氏征、布鲁辛斯基氏征）。必要时作运动、感觉

及神经系统其他检查。

五：摘要 病史、体格检查、实验室检查、其他相关检查的主要资料综合摘要。提示诊

断的依据。

六：诊断依据 列出本病人的病史、体格检查、实验室检查及其他检查的特点，作为诊

断的依据。