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恶性淋巴瘤的描述流行病学

流行病学是描述和分析人类群体中疾病的分布情况、变化态势及相关决定因素的科学，

是对于世界人类整体或某一区域的聚集人群提供发病模式和病因研究重要线索与依据的

科学。统计学分析是以发病率、死亡率或者相对发病数字的资料为基础的。资料可能来

自于医疗中心、医学科研单位、地区人口的病例登记或回顾性抽样调查，但更重要是来

自一个地区绝大部分人口包括在内的、全面的流行病学普查。许多国家都设有一个或数

个区域性的肿瘤登记所，通常约包括了全部人口的10%，以进行肿瘤发病频度的判断。

当前世界上以人口为底数的肿瘤登记所已超过200个，在欧洲经济共同体（EEC）约设有

70 个这样的机构，其人口覆盖率约占EEC3亿1千万总人口的1/3，每年所登记的癌症患

者超过35万，这是相当宝贵的研究资料。对于一些地区或机构所报告的流行病学数据

，应加以分析，例如恶性淋巴瘤由于采用分类方法的不同会造成组织学亚型发病率及

构成比、在世界不同地区之间进行比较时的困难和错觉；也和某些不同群体间亚型构

成的不同完全可能是由于年龄构成的不同而造成，并非真正的不同，却完全可能导致

群体比较死亡率上的差异，显然分类模式和比较模式的标化十分重要。（一）恶性淋

巴瘤的分布及变化态势 1980年、全球每年总的癌症（不包括非黑色素瘤的皮肤癌）发

生频数为640万。1985年全世界恶性肿瘤的发病总数已上升为762万，其中恶性淋巴瘤

的新病例数为31.6万，占全部肿瘤的 4.1%，同期死于恶性淋巴瘤的病例数为18.8万。

全球范围包括发达和发展中国家 15种最常见恶性肿瘤、每年新病例的预期数字及其排

序位次、恶性淋巴瘤在发达国家占全部恶性肿瘤排序的第7位；在发展中国家为第9位

，世界总的排序位次为第9位。世界部分地区恶性淋巴瘤的发病率、中国属于低发病率

地区。WHO报告，28个国家恶性淋巴瘤的世界人口调整死亡率、累计死亡率以及占全部

恶性肿瘤的构成比、中国的世界调整死亡率为 1.56/10万，居27位； 0-74岁的累积

死亡率为0.16%；占我国恶性肿瘤的构成比成 1.13%。根据UICC1990年的报告，世界霍

奇金淋巴瘤（HD）的高发区为意大利北部的帕尔默、加拿大魁北克地区以及美国的康涅

狄格州；非霍奇金淋巴瘤（NHL）的高发区为西欧、美国及中东，而中国、日本等均为

恶性淋巴瘤（ML）的低发病率国家。从发病的变化趋势来看，HD趋于稳定而NHL在发

达国家表现为上升趋势，ML的死亡率则由于诊疗技术的提高以及社会经济的发展而趋

于改善。从西方发达国家不同年龄专率的发病曲线来看，ML表现为双峰模式，这或

者是由于年龄依赖的不同的病因及发病机制所造成的，或者是同一种病因机体不同阶

段反应性的不同所造成的。中国ML则似乎没有这种双模式现象。ML的性别比率除埃及

为3.68外，均在1.40-2.04之间，中国ML男女性别比为1.74。 1990- 1992年全国22个省

市区抽样地区居民恶性肿瘤回顾调查结果显示，我国淋巴瘤的三年平均粗死亡率为

1.46/10万；世界调整死亡率为1.64/10万；占全部恶性肿瘤的死因构成为 1.36%；中位

死亡年龄为56.88岁；ML居全部恶性肿瘤排序的第11位。这些数字与1975-19 77年全国癌

症普查的结果相比较，有轻度上升的趋势。从全国各省市自治区的分布情况来看，调

整死亡率最高为江苏1.55/10万和上海市1.53/10万；最低为西藏0.36/10万，高低相差

4.3倍；高于全国水平的有江苏、上海、天津、浙江和湖南等10个省、市、自治区；占

恶性肿瘤分类位次最高的是云南、居第七位。我国恶性淋巴瘤的另外一些流行病学特

征： 1、1975-1977年在记录的25498例ML中,男占58%,女占42%；平均死亡年龄：男

48.29岁；女性51.93岁；19.54%死于30岁以前。 2、14岁以前，死亡率水平0.30/10万

左右；15岁以后开始升高，一直持续到80岁以上，死亡专率最高为80岁以上组，为

8.49/10万，较最低组0.32/10万高26.5倍。 3、死亡率随年龄增加而上升，男女趋势基

本一致，年各龄组死亡率男性普遍高于女性。 4、ML在低年龄组死亡构成比较大，0-

14岁和 15-34岁组分别占恶性肿瘤死亡率的6.81%和 4.66%，居第三和第五位；35岁以后

，构成比低于2%，显然ML为34岁以前的主要恶性肿瘤。 5、大城市ML的死亡率和累积

死亡率普遍高于农村。 6、哈萨克族和回族ML死亡率高于全国平均水平，哈萨克族

1.38/10万较藏族 0.64/10万和彝族0.77/10万分别高2.16和1.78倍；苗族和彝族的恶性

肿瘤死亡的构成比最大，分别为3.05%和2.38%。（二）非霍奇金淋巴瘤的流行病学美

国、日本和中国恶性肿瘤死亡在人口总死因中的构成比分别为19.5%、20.2%、和10.13

% ；ML死亡在全部肿瘤死亡中所占的比例分别为5.47%、2.76%和1.13%。一般而言，在高

度发达的国家NHL的预期发病率和死亡率均约占全部恶性肿瘤的3%-5%，我国为发展中国

家，相应数字为低。世界一些国家和地区NHL的世界标准人口校正发病率：美国：世界

调整死亡率：7.19。累积死亡率：0.80。死因构成比：5.47。性比率：1.52。日本：

世界调整死亡率3.22。累积死亡率：0.37。死因构成比：2.76。性比率：1.84。中国：

世界调整死亡率：1.56。累积死亡率：0.16。死因构成比：1.13。性比率：1.38。我国

处于低水平。发达国家的ML中DH约占40%-50%,日本约占20%,而中国大约占10%,美国和日

本HD的标化发病率分别为2.6/10万和0.5/10万,中国的数字接近日本。日本造血系统肿

瘤登记调查HD占全部ML的1.83%；中国12个主要城市3366例ML中HD仅占10.9%，也即为

89.1%为NHL；从我国 1990-1992年22个省市区抽样调查的人口来看，NHL大约为HD的7倍

。显然，NHL的研究与防治对于我国临床肿瘤学而言是较HD更重要的课题。随时间的推

移和社会经济的发展，ML表现有渐增的趋势，HD相对稳定，而NHL的发病率和死亡率均

在上升。美国癌症协会（ACS）报告，在过去的15年中NHL的发病率增加了50%，1978

-1982年，NHL的年均发病率为男性7.23/10万；女性5.02/10万，而1983-1987年相应数字

上升为8.93/10万和5.93/10万，增长率分别为24%和18%，成为所有癌症中上升最快的

病种，认为可能与AIDS的传播有关。世界各地的资料均显示非霍奇金淋巴瘤发病率随

年龄增长而持续上升的趋势从儿童期直到 80岁。发达国家高发年龄区段为男性60-70岁

，女性70-74岁，但在发展中国家则年青人占有相当高的比率。各种亚型在不同年龄段

的构成比不同，成人B-细胞非霍奇金淋巴瘤占 85%；T细胞来源约占15%；儿童则B-

NHL占35%而T-NHL占65%。Burkitt淋巴瘤、淋巴母细胞型和弥漫大细胞型NHL更多发生于

儿童；青年成人组侵袭型NHL更常见；不活跃的淋巴瘤和侵袭性的淋巴瘤则均可成为

60岁以上年龄组患者的常见类型。从性别来看，随时间的推移可能女性的发病率有较

大的增加，如美国从1950年-1985年性别比由1.4:1下降到接近1:1 。我们继续用美国、

日本和中国三个国家的报告资料进行一些比较，其B细胞来源非霍奇金淋巴瘤的构成比

分别为70%-80%、60%-70%和62%-68%；而滤泡或结节型非霍奇金淋巴瘤所占的比率分别

为40%-45%、8%-13%和5%，显然我国临床肿瘤学所面对的非霍奇金淋巴瘤更是预后不良

的亚型。霍奇金淋巴瘤首发于结外部分的很少，约占2.4%-4.4%，其中韦氏环约1%、胃

肠约2%。而非霍奇金淋巴瘤则相当多的病例发生于结外。三个国家数字的对比分别为

10%-25%、45%-60%和25%-50%，其中首发于韦氏环的比例分别为13.6%、57.2%和15%-

33%；首发于胃肠道的比例分别为36.7%14.5%和13%-25%。在我国结外发生的非霍奇金淋

巴瘤中，90%为弥漫型，30%—60%发生于头部，15%-20%的非霍奇金淋巴瘤会同时侵犯胃

肠道。美国非霍奇金淋巴瘤在35岁以下患者中，组织学高度恶性占28%，而35岁以上

患者中仅占 6%-7%；相反、组织学低度恶性亚型在35-64年龄区段占37%，而35岁以下者

仅占16%；在儿童患者中，低度恶性则极少见。任何组织学亚型对于老年人都趋向预后

不良。（三）霍奇金淋巴瘤的流行病学恶性淋巴瘤在全部肿瘤患者中所占比例大体是

5%。美国每年有7000-7500人被诊断为霍奇金淋巴瘤，约占全部癌症新患者的1%。根据

五大洲肿瘤登记资料、一些国家和地区的霍奇金淋巴瘤标化发病率：美国：Bay Area

White 3.33、美国：Detroit:White 3.51、美国：Lowe 3.07、美国：

Connecticut:White4.02、加拿大：Alberta 3.82、加拿大：Ontaio 3.37、加拿大：

Quebec 4.84、加拿大：Brit.Col 、2.52、瑞士：Vaud 3.16、澳大利亚： South

2.54、英国：Scotland 2.54、英国：South Thames 2.91、丹麦：2.62、瑞典：2 .32、

挪威：2.55、中国、上海：0.53、芬兰：2.83、以色列犹太人：2.50、中国香港：0

.67、IARC登记地区平均：2.60。与其它肿瘤不同，霍奇金淋巴瘤的年龄发病专率曲线表

现为双模式（B.Mac Mahon,1957)。从国际癌症调查的资料来看，在多数发达国家，10岁

以下发病少见，10岁以后发病率有显著上升，20岁达高峰，以后则呈下降趋势达45岁，

45岁以后霍奇金淋巴瘤的发病率则随着年龄增长而稳定上升，在老年期达到另一高峰。

发展中国家霍奇金淋巴瘤的发病率一般不呈现双峰模式，总的发病率亦普遍低于发达国

家。流行病学调查发现，霍奇金淋巴瘤发病率在不同经济发展及社会文明程度的国家呈

现相反关系的特征，在北美及欧洲共同体国家，儿童霍奇金淋巴瘤发病率很低，成年人

发病率很高；在非洲尼罗河流域国家，15岁之前有一发病高峰，青少年时期则表现为轻

度上升；介于经济发达与不发达国家之间，还有三种类型，如波罗地海流域中欧及东欧

国家和拉丁美洲地区，其青年成人霍奇金淋巴瘤的发生与发达国家相似，而儿童霍奇金

淋巴瘤的发病率高于发达国家，这种中间类型有向发达国家国家转化的趋势。在同一国

家的不同经济发展区域，也可表现为不同类型的发病率曲线，如挪威城市人口为发达国

家类型，而其农村则表现为中间类型。在同一地区一段历史时期经济发展的变更中，

亦可证实这种发病率特征的改变，1925-1950 年这段时间，美国多数地区霍奇金淋巴瘤

的死亡率从发展中国家类型过渡到了发达国家类型，亦即高峰年龄从儿童年龄段后期推

移向青年成人阶段。在高度发达的城市，例如旧金山、洛杉机和波士顿，这种伴随社会

经济的转移，则表现得更为明显。在老年人霍奇金淋巴瘤的年龄发病专率保持相对的稳

定。霍奇金淋巴瘤在流行病学上表现的这种双峰模式，提示了不同的发病机制及病程过

程两种疾病重叠的可能，亦提示了双重致病因素的线索。MacMahon认为青年霍奇金淋巴

瘤本质上可能是一种群体中的感染过程，病因是某种低感染度的生物因素，很可能是病

毒。老年期霍奇金淋巴瘤则由相同于其他淋巴瘤和白血病的病因和进程所致，是一种真

正的恶性肿瘤。老年霍奇金淋巴瘤与社会及经济环境无明显的相关性。就世界范围来

讲，霍奇金淋巴瘤发病在中年人群中呈相似性，儿童发病高峰向青年成人的转移则是伴

随不同地区社会经济发展而出现的一种转移，显然儿童霍奇金淋巴瘤的某些病因应包含

在这种过渡性转换之中，实际上可能涉及儿童生活环境中的某些致病因素。某些广泛传

播而免疫接种可获得终身防护的感染性疾病表现有同样的特征，如瘫痪性脊髓灰质炎（

PP），在没有疫苗的时代，无论是国际还是区域性的资料都显示出儿童患病危险度以生

活环境不良者为高；而青年成人则以生活环境优越者为高的特征。分析青少年霍奇金淋

巴瘤的家庭情况亦得出同样的结论：独生子女霍奇金淋巴瘤患病危险度为中等（3个子女

）家庭子女的1.8倍；而在多子女家庭则序位排行越晚的孩子，患病的可能性会越小。这

表明霍奇金淋巴瘤发病与优越的生活条件和卫生条件相关，提示不接触或晚接触环境中

的某些因素为霍奇金淋巴瘤发病的危险因素。青年霍奇金淋巴瘤患者的兄弟姐妹具有更

高霍奇金淋巴瘤的患病趋向，其危险度为相应群体的5倍，然而与霍奇金淋巴瘤者相同

性别的兄弟姐妹危险度为9，而异性兄弟姐妹，一起生活、娱乐、从事相同活动的机会

更多。依据这样的事实似乎可以推测：不大可能是某种遗传因素在霍奇金淋巴瘤的发病

上起重要作用；社会环境较生理环境与霍奇金淋巴瘤发病有有更高的相关性。已明确

扁桃体切除术是两种与霍奇金淋巴瘤具有相同流行病学特征疾病的危险因素：多发性硬

化症和瘫痪性脊髓灰质炎。国际12组流行病学调查资料显示，接受过扁桃体切除术的

青少年相对于未切除组发生霍奇金淋巴瘤的危险度为0.7-3.6。结论的较大差异可能在

于组织间非暴露因素对比的不均衡性，扁桃体切除术涉及儿童所处社会层次，家庭经

济条件，子女多少及序位以及地区医疗状况等十分复杂的相关因素。成人患霍奇金淋

巴瘤的危险性在各个年龄组均与所处社会地位及所受教育程度有关，尤其是青年人群中

。美国霍奇金淋巴瘤死亡率在高社会层次男性有15%的升高，而在女性这一差异达

40%。以色列调查资料显示霍奇金淋巴瘤预期相对发病率，高中毕业生是未接受高中教

育者的1.7倍；波士顿资料显示研究生群体较未高中毕业群体，霍奇金淋巴瘤的相对发

病程度增加2.6倍。在一个高中毕业班和与之有联系的社会群体中集中发生了12例霍奇

金淋巴瘤，后来又扩散到了31例。根据这一事件，N.J.Vianna等于1971年重新提出了霍

奇金淋巴瘤本质上是一种传染病的看法，认为霍奇金淋巴瘤可在一部分通过社会人际接

触而密切联系在一起的群体中水平传播。1973年Vianna再次报告，在已经出现第一例霍

奇金淋巴瘤的高中学校中，有 5所学校在随后的5年中出现了第二例霍奇金淋巴瘤，其

师生后续发生霍奇金淋巴瘤的病例高于预期值接近3倍；16所无霍奇金淋巴瘤的同类学

校，在随后的5年中则依然没有霍奇金淋巴瘤的发生。以后，许多学者进行了印证性研

究，对青年霍奇金淋巴瘤患者，严格配对后进行多方位、从学校到社会回顾性的比较

研究，然而却均未发现患者与对照组之间有任何暴露性相关因素，亦未发现任何支持

传染病假说的证据。另一研究途径是以职业作为暴露因素，分析不同人群霍奇金淋巴

瘤发病的相对危险度，例如与生物接触的教师，与患者接触的医务人员等。结果不同来

源结果的差异性很大，没有充分的证据来支持霍奇金淋巴瘤是传染病的假说，当然，疾

病可能最初由感染所致，但并不由传染而播散，例如亚急性硬化性全脑炎，为感染性病

因，但非传染性疾病，不因人接触而传播。许多报告认为，职业接触木材，家具制造及

造纸业的人群，具有霍奇金淋巴瘤的高危趋向。其相对发病率（RI）1.1-5.2。相对死

亡率（RM）1.4-4.2。显然霍奇金淋巴瘤与木材暴露职业的关系是肯定的。长期的木材

粉尘可能是一种持续的抗原刺激，肿瘤发生机制可能相似于病毒诱发淋巴瘤或巨细胞

为基础的发病过程。