治愈非霍杰金氏淋巴瘤

治愈非霍奇金淋巴瘤

一：一般项目：

姓名：王大志。

性别：男。

年龄：成。

民族：汉族。

籍贯：山东省蓬莱市。

职业：国家干部。

已否结婚：已婚。

住址：山东省蓬莱市。

入院日期：2004年12月1日。

病历记录日期：2004年12月1日。

病史陈述者与可靠程度：患者本人、可靠。

二：病史：

主诉：2003年5月发现锁骨上淋巴结肿大、到北京协和医院确诊为“非霍奇金淋巴瘤”。

现病史：2003年5月发现锁骨上淋巴结肿大、到北京协和医院确诊为“非霍奇金淋巴瘤”

。曾进行8次化疗、化疗无明显不良反应、肿大的淋巴结有暂时的缩小、停止化疗一段时

间后、肿大的淋巴结继续发展。

既往史：无慢性病史。

个人史：不嗜烟酒、对止痛片过敏。

家族史：无同类病史。

三：体格检查：

一般情况：体温：摄氏36.5度。脉博：70次/分钟。呼吸：20次/分钟。血压： 130/80

mmHg。发育：正常。营养：良好。体位：自动。步态：正常。面容与表情：安静。神

志：清晰。能否与医生合作：可以。

皮肤及粘膜：（颜色：正常。水肿：无。湿度：正常。弹性：正常。出血：未见皮肤及

粘膜的出血斑点。皮疹：无。皮下结节或肿块：于左右锁骨上均可触及肿大的淋巴结、

融合成团块，于双侧腋窝可触及肿大淋巴结、于右侧臀部可触及肿大淋巴结、约3X3CM

。于右锁骨上可见取病理活检时的创口。蜘蛛痣：无。溃疡：无。瘢痕：无。

淋巴结：颈部淋巴结肿大、多个融合成团块。于双侧腋窝可触及肿大淋巴结、右侧臀部

可触及肿大淋巴结、约3X3CM。

头部及器官：头颅：大小正常。形态：正常。压痛：无。肿块：无。头发：量、色泽、

分布均正常。眼：眉毛：无脱落。睫毛：无倒睫。眼睑：无水肿、运动、下垂），眼

球：无凸出、凹陷、运动、震颤、及斜视。结膜：无充血、水肿、苍白、出血、滤泡

）。巩膜：无黄疸。角膜；无混浊及瘢痕、反射正常。瞳孔：大小、形态正常。对称、

对光及调节反应正常。耳：听力：正常。无分泌物、无乳突压痛。鼻：无鼻翼扇动，

无畸形、无阻塞、无鼻窦压痛、无分泌物及出血。口腔：气味：无异味。唇：稍苍白。

牙：无龋齿、缺齿、镶牙、义齿、及残根。牙龈：无肿胀、溢脓、出血、及铅线。舌：

形态正常、舌质淡红、舌苔薄白、无溃疡、运动正常、无震颤及偏斜。粘膜：无发疹、

出血及溃疡。扁桃体：大小正常、无充血、无分泌物及假膜。咽：色泽正常、无分泌物

、反射正常。喉：发音正常、无音哑。颈部：对称，无强直，无颈静脉怒张，肝颈静脉

回流征阴性，无颈动脉异常博动，气管位置居中。甲状腺：大小正常、无硬度、压痛、

及结节。无震颤、无杂音。胸部：胸廓（对称、无畸形、无局部隆起、弹性正常、无

压痛），呼吸（频率：20次/分钟、节律正常），无异常博动，乳房（大小正常、无肿

块）。肺脏：望诊：呼吸运动：两侧对称，无肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤正常

，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：叩诊音：清音。肺下界：肺下缘无下移。听诊

：呼吸音：正常、无异常呼吸音。无干罗音，湿罗音及胸膜摩擦音。语音传导：正常。

心脏：望诊：心前区无隆起，心尖博动：左锁骨中线第五肋间，心脏博动的范围及强

度均正常。触诊：心尖博动的强度正常、无震颤、无摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音

界均正常。听诊：心率：70次/分钟，心律整齐，无心音强度，无心音分裂，无奔马律

，肺动脉瓣区及主动脉瓣区第二音的比较，无心脏杂音。无心包摩擦音。桡动脉：脉搏

的频率：70次/分钟。节律：规则、无脉搏短绌，脉搏洪大。左、右桡动脉强度相同。动

脉壁无异常发现。周围血管征：无毛细血管博动征、射枪音及动脉异常博动。腹部检

查：望诊：对称，大小正常，无膨胀，无凹陷，无皮疹，无瘢痕，呼吸运动正常，无静

脉怒张，未见胃肠蠕动波。触诊：腹壁紧张度正常，无压痛及反跳痛。波动度正常。膀

胱充盈正常。肝脏：大小：正常。无压痛及叩击痛。胆囊：未及、无压痛。脾脏：大

小：正常。无压痛。肾脏：未及、无压痛及叩击痛。输尿管：无压痛点。听诊：肠鸣

音：正常，无振水音，无血管杂音。肛门、直肠：未做检查。外生殖器：未做检查。脊

柱：无侧凹，无前凹，无后凹，无压痛，运动度正常。四肢：无畸形，无杵状指（趾

），无静脉曲张，无骨折，关节：无红肿、疼痛及压痛、无积液、无脱臼活动度正常。

无肌肉萎缩，无肢体瘫痪及肌张力增强。神经反射：膝踺反射正常，跟踺反射正常，二

、三头肌反射正常，腹壁反射正常，病理反射未引出。

四：影像学检查：烟台毓璜顶医院、青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院，医学影像科

CT号：180626。CT诊断报告单：姓名：王大志。性别：男。年龄：65。科别：中西。临

床诊断：非何杰氏淋巴瘤。扫描部位：纵隔。片序：1。扫描所见：未带原片，左侧腋

窝可见多个淋巴结、其中2个淋巴结较大、直径超过1.5cm、右侧腋窝也见肿大淋巴结、

其中淋巴结直径超过1.5cm。纵隔大小形态正常，内未见明显肿大淋巴结。

意见：1、双侧腋窝所见肿大淋巴结。2、符合非何奇金淋巴瘤化疗后改变。

烟台毓璜顶医院、青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院，医学影像科。CT号： 162306。

住院号：429957。姓名：王大志。性别：男。年龄：成。科别：内一。扫描部位：胸、

腹腔。平扫。片序：-3。扫描所见：胸廓对称。双肺纹理走行自然。肺内可见多个泡状

低密度区、纵隔居中、气管通畅、主动脉弓下方、隆突下、气管前、腔静脉后、可见多

个淋巴结、双侧腋窝内可见多个肿大的淋巴结。

肝脏大小形态可、右叶可见一小类圆形低密度影、边界清晰，所见胰腺、脾、双肾未见

异常。腹膜后、腹主动脉旁可见多个肿大的淋巴结。

意见：1、腹膜后、纵隔、腋窝淋巴结肿大。2、肺气肿。3、肝囊肿。

中国人民解放军四O五彩色超声波检查报告：

姓名：王大志。性别：男。年龄：成。超声特征：左颌下软组织内见一约7.4X3.6CM的低

回声区、右颌下软组织内见约7个大小不等的低回声区、最大的约16.6X9.0CM、最小的约

5X5.2CM的低回声光团。左腹股沟处见二个大小约5.0X5.4CM的低回声光团。

提示：双颌下及腹股沟处淋巴结肿大。

报告日期：2004年3月25日。

五：病理检查：中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院病理报告单：病理号：25

7236。病案号：P0389599。患者姓名：王大志。性别：男。年龄：成。科室：头颈外科

。送检材料：颈部。收到日期：2004年8月13日。病理诊断： “非何奇金淋巴瘤化疗8个

月”（颈部）。非何奇金淋巴瘤，滤泡中心细胞来源Ⅱ-Ⅲ级。免疫组化结果：CD79α++

+ cd20++ CD3反应性T细胞+ CD45RO 反应性T细胞+

诊断日期：2004年8月19日。

六：烟台毓璜顶医院青岛大学医学院附属医院出院记录单住院号：429957。姓名：王

大志。性别：男。年龄：成。职业：干部。婚姻：已婚。入院日期：2003年7月21日。出

院日期：2003年8月3日。住院天数：13天。

入院时情况：患者因发现颈部无痛性包块6月第三次入院。入院时无发热、消瘦、乏力、

盗汗。查体：中年男性、发育正常、营养中等。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。全身浅

表淋巴结未触及。口唇无紫绀。胸骨无压痛、心肺未闻及异常、腹软、无压痛及反跳痛

、肝脾肋下未触及、肝肾无叩击痛、腹水征阴性。辅助检查：门诊未做。

入院诊断：非霍奇金淋巴瘤（Ⅲ期）。

住院经过；患者入院后完善相关辅助检查：血常规：WBC4800/DL、N16%、L7%、Hb130g/L

、PLT100X10/L。血生化检查：总蛋白59.99g/L、乳酸脱氢酶257.00TU/L。大小便常规无

异常。双肺及腹部CT示：腹膜后、纵膈内、双腋下淋巴较前有明显缩小、给予proMACE/

cyfaBOM方案化疗、化疗过程中病情平稳、病情明显好转、予以出院。

出院时情况：患者出院时无发热、消瘦、乏力、盗汗。无皮肤搔痒。查体：全身皮肤无

明显黄染、无出血点及瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大、胸骨无压痛、心肺未闻及异常。

腹软、全腹无压痛、无反跳痛、肝脾肋下未及。

出院诊断：非霍奇金淋巴瘤（Ⅲ期）。

记录者签名：刘永

本所病情观察及治疗记录：

1：日期：2004年12月1日、病人首次到本所就诊、于左右锁骨上窝均可触及肿大淋巴结

、融合成团块、于左侧腋下可触及肿大淋巴结、约3X3CM。于左臀部可触及肿大淋巴结、

约3.5X3.5CM。治疗：处方：全息肿瘤康复液中药原料3号方、每付中药加槐花10克、槐

角20克。取药10付、每日一剂煎服。

2：日期：2004年12月10日、病情无明显变化、处方：全息肿瘤康复液中药原料3号方、

每付中药加槐花10克、槐角20克、炙甘草6克。取药20付、每日一剂煎服。

3：日期： 2005年1月6日、肿大淋巴结缩小50%、按上方继续治疗、取药30付、每日一剂

煎服。

4：日期：2005年1月22日、通过随访、病人所有肿大的淋巴结均消失、按上方继续治疗

。

5：日期： 6：日期： 7：日期： 8：日期：

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