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一：一般项目：

姓名：王玉华

性别：男

年龄：52

民族：汉

籍贯：江苏省太仓市

职业：干部

已否结婚：结婚

住址：江苏省太仓市

入院日期：2004/6/14

病历记录日期：2004/6/14

病史陈述者与可靠程度：患者本人、可靠

联系电话：电子邮件地址：由于对患者的保护、暂不公布患者的电话

二：病史：

主诉：患恶性淋巴瘤2年、曾使用化疗、时好时坏、最近化疗已不起作用。

现病史：两年前、发现颌下及腋下淋巴结肿大、发烧、于太仓市人民医院病理活检证实
为“恶性淋巴瘤、非何杰金氏淋巴瘤”，给以化疗治疗、肿块可以缩小、但过几天肿块又长大、随着治疗化疗已不起作用。

既往史：无慢性病史

个人史：不嗜烟酒、无药物过敏史

家族史：无同类病史

月经史及生育史：

三：体格检查：

一般情况：体温：37度。脉博：100次/分钟。呼吸：25次/分钟。血压：110/80mmHg。

发育、营养（中等）。

体位（自动）、步态、面容与表情（安静慢性病容）、神志（清晰）、能否与医生

合作。

淋巴结：颌下：明显肿大、约7X7CM。腋窝：左腋窝淋巴结肿大、约3X5CM。

头部及器官：未发现异常。

胸部：未发现异常。

胸廓（对称、无畸形、无局部隆起、弹性正常、无压痛），呼吸（频率：25次/分钟，

节律整、），无异常博动

，乳房（无异常发现），无静脉曲张。

肺脏：

望诊呼吸运动（两侧对比正常），肋间隙无增宽及变窄。

触诊无语颤，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊叩诊音（清音），肺下界，肺下缘移动度均正常。

听诊呼吸音（正常），无干罗音，无湿罗音，无胸膜摩擦音，语音传导：正常

。

心脏：

望诊心前区无隆起，心尖博动或心脏博动的位置，范围，强度均正常。

触诊：心尖博动的性质及位置、强度均正常。无震颤，无摩擦感。

叩诊：心脏左、右浊音界正常。

听诊：心率：100次/分钟。心律：整齐。心音强度：梢增强。无心音分裂、奔马律。肺

动脉瓣区及主动脉瓣区未闻及第二音。

桡动脉：脉搏的频率（迟、数），节律（规则、不规则、脉搏短绌），大，小，浮，沉

，弦，滑，奇脉，水冲脉，左、右桡动脉的比较。动脉壁的性质、紧张度。

周围血管征：无毛细血管博动征、射枪音、动脉异常博动。

腹部检查：

腹围测量（有腹水时）。

望诊：对称，大小正常，无膨胀，无凹陷，无皮疹，无瘢痕，呼吸运动正常，无静脉怒

张。

未见蠕动波、疝及腰部隆起。

触诊：腹壁紧张度正常，无压痛及反跳痛。

肝脏：大小（右叶可在右锁骨中线上从肋缘至肝下缘、左叶可由剑突至肝左叶下缘多少

厘米表示之）、肝脏大小正常、右肋下未及。

胆囊：无压痛。

脾脏：左肋下未及。

肾脏：无压痛及扣击痛。

输尿管：无压痛点。

听诊：肠鸣音（正常），无振水音及血管杂音。

肛门、直肠：痔，肛裂，脱肛，肛瘘。直肠指检（狭窄、肿块、压痛、前列腺肿大及压

痛）。以上检查未做。

外生殖器：根据病情需要做响应检查。

男性：发育畸形，包皮，睾丸，副睾，精索，鞘膜积液。

女性有特殊情况时，可请妇产科医生检查。

以上检查未做。

脊柱：无侧凹、前凹、后凹及压痛，运动度正常。

四肢：无畸形，无杵状指（趾），无静脉曲张，无骨折，无关节（红肿、疼痛、压痛、

积液、脱臼活动度受限、畸形、强直）。无水肿，无肌肉萎缩、肢体瘫痪及肌张力增强。

神经反射：膝踺反射正常，跟踺反射正常，二、三头肌反射正常，腹壁反射正常，未引

出病理反射（巴彬斯基氏征、奥贲汉姆氏征、克尼格氏征、布鲁辛斯基氏征）。

记录者签名：刘永教授

病情观察及治疗记录

1：日期：2004/6/14、处方：全息肿瘤康复液中药原料1号方、加：蛇蜕9克、蝉蜕6克

、炙甘草6克。病情无明显变化。

2：日期：2004/7/6、处方：全息肿瘤康复液中药原料1号方、加：牡蛎30克、白英30克

、骨碎补10克、海藻15克。每日一剂煎服、取药10剂。肿大的淋巴结明显软化、缩小、

服药无不适。

3：日期：2004/7/18、处方：全息肿瘤康复液中药原料1号方、加：牡蛎30克、白英

30克、骨碎补10克、海藻15克。每日一剂煎服、取药20剂。肿大的淋巴结进一步软化缩

小、服药无不良反应。

4；日期：2004/8/5、处方：全息肿瘤康复液中药原料1号方、加：苏子9克、天花粉12

克。每日一剂煎服、取药10剂。肿瘤明显缩小、继续治疗中。

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