三：体格检查 ：

一般情况：体温：36度。脉博：80次/分钟。呼吸：20次/分钟。血压：110/80mmHg。发

育：正常。营养（良好 ）。

体位（活动受限）、步态、面容与表情（安静 坡行）、神志（清晰 ）、能否与医生合

作：可以与医生配合。

皮肤、粘膜、颜色（未发现异常），水肿：无。湿度：正常。弹性：良好。出血：无。

皮疹：无。皮下结节或肿块：无、左大腿中、下1/3可见截肢后的断端。蜘蛛痣：无。

溃疡：无。瘢痕：无。

淋巴结：颌下、耳后、颈部、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。（无异常）。

头部及器官：

头颅：大小、形态、压痛、肿块、头发（量、色泽、分布）。

眼： 眉毛（脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷

、运动、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜黄疸，角膜（

混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称、对光及调节反应）。

耳：听力，分泌物，乳突压痛。

鼻：鼻翼扇动，畸形，阻塞，鼻窦压痛，分泌物，出血。

口腔：气味，唇（色、疱疹、皲裂、溃疡），牙（龋齿、缺齿、镶牙、义齿、残根），

牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤

、偏斜），粘膜（发疹、出血、溃疡），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），咽（

色泽、分泌物、反射），喉（发音）。

颈部：对称，强直，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常博动，气管位置，甲状

腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音）。

以上各器官检查均无异常发现。

胸部：

胸廓（对称、畸形、局部隆起、弹性、压痛），呼吸（频率、节律、深度），异常博动

，乳房（大小、肿块），静脉曲张。

肺脏：

望诊 呼吸运动（两侧对比），肋间隙增宽或变窄。

触诊 语颤，胸膜摩擦感，皮下捻发感。

叩诊 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音），肺下界，肺下缘移动度。

听诊 呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），干罗音，湿罗音，胸膜摩擦音，语音传导

。

心脏：

望诊 心前区隆起，心尖博动或心脏博动的位置，范围，强度。

触诊：心尖博动的性质及位置、强度、震颤（部位、期间），摩擦感。

叩诊：心脏左、右浊音界。

听诊：心率，心律，心音强度，心音分裂，奔马律，肺动脉瓣区及主动脉瓣区第二音的

比较，杂音的部位、性质、期间（收缩期或舒张期）、强度、传导方向，心包摩擦音

心脏检查无异常发现。

桡动脉：脉搏的频率（迟、数），节律（规则、不规则、脉搏短绌），大，小，浮，沉

，弦，滑，奇脉，水冲脉，左、右桡动脉的比较。动脉壁的性质、紧张度。

腹部检查：

腹围测量（有腹水时）。

望诊：对称，大小，膨胀，凹陷，皮疹，瘢痕，呼吸运动，静脉怒张与血流方向，胃肠

蠕动波，疝，腰部隆起。

触诊：腹壁紧张度，喜按，拒按，压痛，反跳痛，波动度，膀胱膨胀，肿块（部位、大

小、形态、硬度、压痛、移动度）。

肝脏：大小（右叶可在右锁骨中线上从肋缘至肝下缘、左叶可由剑突至肝左叶下缘多少

厘米表示之），硬度、表面、边缘、压痛。

胆囊：大小，形态，压痛。

脾脏：大小（以肋缘下多少厘米表示之，巨大脾脏可以简图表示之）、硬度、压痛、表

面、边缘。

肾脏：大小、形态、硬度、压痛、移动度。

输尿管：压痛点。

叩诊：肝浊音界，肝区叩击痛，移动性浊音，高度鼓音，肾区叩击痛。

听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），振水音，血管杂音。

腹部检查无异常发现。

肛门、直肠：痔，肛裂，脱肛，肛瘘。直肠指检（狭窄、肿块、压痛、前列腺肿大及压

痛）。

上述器官检查无异常发现。

外生殖器：根据病情需要做响应检查。

男性：发育畸形，包皮，睾丸，副睾，精索，鞘膜积液。

女性有特殊情况时，可请妇产科医生检查。

四肢：左大腿中、下1/3截肢术后。

神经反射：膝踺反射，跟踺反射，二、三头肌反射，腹壁反射，提睾反射，病理反射（

巴彬斯基氏征、奥贲汉姆氏征、克尼格氏征、布鲁辛斯基氏征）。必要时作运动、感觉

及神经系统其他检查。

神经系统检查无异常发现。

实验室检查：
一、 中国人民解放军总医院、病理标本检查报告单、病理标本号：38665。门诊号：795272。病人姓名：胡玉。性别；女。年龄：19。住院号：469006。
检查所见：（左胫骨上段）灰白穿刺物2条，长度分别2条为2.0cm，1.8cm。直径0.2cm
。
病理诊断：（左胫骨干骺端）之软骨肉瘤，（ Ⅰ级），瘤组织钙化较著。
报告日期：2002年10月17日
二、中国人民解放军总医院、病理标本检查报告单、病理标本号：389634。门诊号：795272。病人姓名：胡玉。性别：女。年龄：19。住院号：46900。
检查所见：（1）、（左胫骨上段肿瘤组织）部分胫骨上端，大小为9X7X3.5CM，关节面基本光滑，灰白色，皮髓质分界不清，髓腔内充满灰白色质硬的组织，表面粗糙，区域皮质变薄且皮质外附软组织，大小8X4X2CM，质区域性的中等硬度，切面灰白，另见小块骨组织，大小6X2.5X2.5，髓腔内亦充满灰白、淡黄色质硬的肿物，皮质基本光滑。
（2）、（左胫骨远端截骨残端骨环）一枚，大小3.5X2X0.3cm，腔内、外光滑。
（3）、（左胫骨远端截骨远端残端的骨髓）淡黄色组织一堆，大小：0.8X0.6X0.6CM,
质软。
病理诊断：左胫骨上段成骨细胞型骨肉瘤，侵透皮质，累及周围软组织；肿瘤大小8X7
X3.5cm。送检截骨远端残端的骨髓及截骨远端残端骨环均未见肿瘤；关节面未累及，皮质旁边淋巴结两枚，未查见转移。
报告日期：2002/11/1

五：摘要 病史、体格检查、实验室检查、其他相关检查的主要资料综合摘要。提示诊

断的依据。

根据病人于中国人民解放军总医院的病理检查，确诊骨肉瘤。

六：诊断依据 列出本病人的病史、体格检查、实验室检查及其他检查的特点，作为诊

断的依据。

七：初步诊断 列出已确定的诊断或可能的诊断病名及中医辩证。

初步诊断：左胫骨上段骨肉瘤。

3：日期：2003年8月9号，病人服药无不适，食欲明显增加。
处方：全息肿瘤康复液中药原料，每付药加：黄芪30克、升麻20克、柴胡10克、山药180克、黄精10克、地榆30克、小蓟30克、槐花10克、侧柏叶6克。每日一剂煎服。