现病史：2月前右髂部剧烈疼痛、发烧2个月，经中国煤炭临沂温泉疗养院经CT检查诊断

1、疑右侧髂骨占位性病变。2、左侧股骨头病变。

经多方中西医治疗无效。

三：体格检查 ：

一般情况：体温：38度，脉博：100/分钟，呼吸：23/分钟，发育：正常，营养：良好

体位（强廹体位）、步态：行走困难，面容与表情（痛苦 急性或慢病容）、神志（清

）、能否与医生合作：可以。

皮肤、粘膜、颜色（苍白），水肿：无，弹性：正常，出血：无，皮疹：无，皮下结节

或肿块：于右髂部可见局部肿胀，约10X10CM，蜘蛛痣：无，溃疡：无，瘢痕：无。

淋巴结：颌下、耳后、颈部、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。（肿大、大小、数目、压

痛、硬度、移动性、瘘管）。以上检查、均无阳性发现。

头部及器官：

头颅：大小、形态、压痛、肿块、头发（量、色泽、分布）。

眼： 眉毛（脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷

、运动、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜黄疸，角膜（

混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称、对光及调节反应）。

耳：听力，分泌物，乳突压痛。

鼻：鼻翼扇动，畸形，阻塞，鼻窦压痛，分泌物，出血。

口腔：气味，唇（色、疱疹、皲裂、溃疡），牙（龋齿、缺齿、镶牙、义齿、残根），

牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤

、偏斜），粘膜（发疹、出血、溃疡），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），咽（

色泽、分泌物、反射），喉（发音）。

颈部：对称，强直，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常博动，气管位置，甲状

腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音）。以上检查，均无阳性发现。

胸部：

胸廓（对称、畸形、局部隆起、弹性、压痛），呼吸（频率、节律、深度），异常博动

，乳房（大小、肿块），静脉曲张。

肺脏：

望诊 呼吸运动（两侧对比），肋间隙增宽或变窄。

触诊 语颤，胸膜摩擦感，皮下捻发感。

叩诊 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音），肺下界，肺下缘移动度。

听诊 呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），干罗音，湿罗音，胸膜摩擦音，语音传导

。

心脏：

望诊 心前区隆起，心尖博动或心脏博动的位置，范围，强度。

触诊：心尖博动的性质及位置、强度、震颤（部位、期间），摩擦感。

叩诊：心脏左、右浊音界。

听诊：心率，心律，心音强度，心音分裂，奔马律，肺动脉瓣区及主动脉瓣区第二音的

比较，杂音的部位、性质、期间（收缩期或舒张期）、强度、传导方向，心包摩擦音

以上检查，均无异常。

桡动脉：脉搏的频率（迟、数），节律（规则、不规则、脉搏短绌），大，小，浮，沉

，弦，滑，奇脉，水冲脉，左、右桡动脉的比较。动脉壁的性质、紧张度。

腹部检查：

腹围测量（有腹水时）。

望诊：对称，大小，膨胀，凹陷，皮疹，瘢痕，呼吸运动，静脉怒张与血流方向，胃肠

蠕动波，疝，腰部隆起。

触诊：腹壁紧张度，喜按，拒按，压痛，反跳痛，波动度，膀胱膨胀，肿块（部位、大

小、形态、硬度、压痛、移动度）。

肝脏：大小（右叶可在右锁骨中线上从肋缘至肝下缘、左叶可由剑突至肝左叶下缘多少

厘米表示之），硬度、表面、边缘、压痛。

胆囊：大小，形态，压痛。

脾脏：大小（以肋缘下多少厘米表示之，巨大脾脏可以简图表示之）、硬度、压痛、表

面、边缘。

肾脏：大小、形态、硬度、压痛、移动度。

输尿管：压痛点。

叩诊：肝浊音界，肝区叩击痛，移动性浊音，高度鼓音，肾区叩击痛。

听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），振水音，血管杂音。

腹部检查，无异常发现

肛门、直肠：痔，肛裂，脱肛，肛瘘。直肠指检（狭窄、肿块、压痛、前列腺肿大及压

痛）。

未做检查。

外生殖器：根据病情需要做响应检查。

男性：发育畸形，包皮，睾丸，副睾，精索，鞘膜积液。

女性有特殊情况时，可请妇产科医生检查。

未做检查

四肢：无畸形，无杵状指（趾），无静脉曲张，无骨折，左右髋关节（红肿、疼痛、压

痛、活动度受限、轻度强直）。局部皮肤水肿，肢体瘫痪或肌张力降低。

神经反射：膝踺反射：降低，跟踺反射降低，二、三头肌反射，腹壁反射：正常，提睾

反射：未检查。病理反射（巴彬斯基氏征、奥贲汉姆氏征、克尼格氏征、布鲁辛斯基氏

征，未引出病理反射）。

影像学检查：中国煤炭临沂温泉疗养院 CT号：03544 CT诊断报告 姓名：韩秀月。性别

：女。年龄：38。

检查部位：腰椎间隙 检查日期 2004-2-25

检查所见：

右侧髋臼及部分髂骨后侧骨质内见局限性骨质缺损，破坏边缘不整，并有软组织块填充

，软组织块内有点片状钙化灶，相同底层硬化明显，伴部分硬化分裂，髋关节间隙无变

狭窄，对侧股骨头骨质内伴有多个大小不等囊性灶。 余（-）

检查意见：

1、疑右侧髂骨占位性病变（建议进一步检查确诊）。

2、左侧股骨头病变。

报告日期：2004-02-25 ，，，，，，，，，，，，，，，，，，报告医师：于

五：摘要 病史、体格检查、实验室检查、其他相关检查的主要资料综合摘要。提示诊

断的依据。

六：诊断依据 列出本病人的病史、体格检查、实验室检查及其他检查的特点，作为诊

断的依据。

病人具有明显的病灶局部疼痛、局部触诊可发现肿块、结合CT检查、确诊为：右侧髂骨

占位性病变、骨肿瘤。

七：初步诊断 列出已确定的诊断或可能的诊断病名及中医辩证。

1、右侧髂骨占位性病变

2、左侧股骨头病变。

1：日期：2004-4-19，病人右髂骨恶性肿瘤、发烧、剧烈疼痛。

处方：全息肿瘤康复液2号：5付、每日一剂煎服。胃复安：2片、TID。青霉素800万单

位加地塞米松10毫克、静滴、qdX5天。

2：日期：2004-4-23、疼痛消失、进食可、余（-）

处方：全息肿瘤康复液中药原料2号，去桂枝、加薏苡仁、取药10剂。

3：日期：2004-5-2、稍有疼痛、大便干燥。

处方：全息肿瘤康复液中药原料2号，加丹参、川芎、元胡，去薏苡仁。取药5剂。