一：一般项目：

姓名：孙美丽。

性别：女。

年龄：成。

民族：汉族。

籍贯：黑龙江省大庆市。

职业：国家干部。

已否结婚：已婚。

住址：黑龙江省大庆市。

入院日期：2004年12月23日。

病历记录日期：2004年12月23日。

病史陈述者与可靠程度：病史陈述：患者之夫。可靠。

二：病史：

主诉：卵巢癌姑息手术后，术中发现肝、子宫、大网膜、盆腔转移。

现病史：2004年12月5日病人发现腹痛、于当地医院经CT检查发现卵巢占位性病变、2004

年12月10号剖腹探查、经过病理证实为“卵巢癌”。

既往史：无慢性病史、无心脑血管病史。

个人史：无药物及食物过敏史。

家族史：无同类病史。

三：体格检查 ：由于病人是通过电话联系、传真病历、邮寄药物、病人未到本肿瘤治疗

中心、所以、未做体格检查。

四：剖腹手术探查记录：手术记录 病区：妇科十五病区。住院病卡号：0482958。姓名

：孙美丽。性别：女。年龄：40岁。手术日期：2004年12月10日。术前诊断：右侧卵巢

肿瘤、左侧卵巢肿瘤。术后诊断：双侧卵巢癌。手术名称：剖腹探查术、经腹子宫全切

术、卵巢输卵管切除术（双侧）、大网膜病损切除术、阑尾切除术。麻醉方法：麻醉科

硬膜外腰麻联合麻醉。

手术经过：患者今日在腰硬联合麻醉下行全子宫+双附件+阑尾+大网膜切除术+肿瘤细胞

减灭术。

实验室检查、影像学检查、肿瘤标记物检查、其他相关检查。 实验室检查： 影像学检查： 肿瘤标记物检查： 其他相关检查： 五：摘要 病史、体格检查、实验室检查、其他相关检查的主要资料综合摘要。提示诊 断的依据。 六：诊断依据 列出本病人的病史、体格检查、实验室检查及其他检查的特点，作为诊 断的依据。 七：初步诊断 列出已确定的诊断或可能的诊断病名及中医辩证。 记录者签名 病情观察及 八:治疗记录 1：日期： 2：日期： 3：日期： 4；日期： 5：日期： 6：日期： 7：日期： 8：日期：
刘永教授编写

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