| >>治愈（右下咽）低分化鳞状细胞癌 |
一：一般项目：
姓名：王海云
性别：男
年龄：53
民族：汉
籍贯：山东省潍坊市
职业：国家干部
已否结婚：已婚
住址：山东省潍坊市
入院日期：2006年9月16日
病历记录日期：2006年9月16日
病史陈述者与可靠程度：患者本人、可靠
二：病史： 主诉：声音嘶哑、咳痰带血、右颈部疼痛、进食呛咳 现病史：2006年5月于
内蒙古牙克古市中心医院确诊“咽喉癌”，未治疗、后回到山东省潍坊市
既往史：无慢性病史
个人史：嗜烟酒、酒已戒、无过敏史
家族史：无同类病史
三：体格检查 ： 一般情况： 体温：36度、脉博：80次/分钟、呼吸：18次/分钟、血压
：115/80mmHg、发育:正常、营 养：中等、体位：自动 、步态：正常、面容与表情：痛
苦 、神志：清晰 、能否与医生 合作：可以与医生合作、 皮肤：右侧颈部皮肤红肿、
粘膜：口腔右咽侧壁红肿、表面溃 烂出血、淋巴结：右颌下淋巴结肿大、约3X3CM、 头
部及器官： 头颅：大小正常、形态 正常、眼： 眉毛（无脱落），睫毛（无倒睫），眼
睑（无水肿、运动正常、无下垂）， 眼球：无异常，结膜：无异常发现，巩膜无黄疸，
角膜（ 无混浊、无瘢痕、反射正常） ，瞳孔（大小形态正常、对称、对光及调节反应
正常）。 耳：听力正常，无分泌物，右 乳突压痛。 鼻：无鼻翼扇动，无畸形，无阻塞
，无鼻窦压痛，无分泌物，无出血。 口 腔：唇（红色、无疱疹、无皲裂、无溃疡），
牙（无龋齿、无缺齿、无镶牙、无义齿、 无残根）， 牙龈（色泽正常、右侧牙龈稍肿
胀、无溢脓、无出血、无铅线），舌（形态 正常、舌质红、舌苔薄黄、无溃疡、运动正
常、无震颤 、无偏斜），粘膜（无发疹、右 侧粘膜出血、溃疡），扁桃体（大小正常
、无充血、无分泌物、无假膜），咽（右侧咽 侧壁红肿、溃烂、出血 ），喉（发音轻
度嘶哑）。 颈部：右侧颈部肿胀、可触及3X3C M肿大淋巴结、固定、与周围组织粘连，
无强直，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性， 无颈动脉异常博动，气管位置偏左，甲
状腺（大小正常、硬度软、无压痛、无结节、无 震颤、无杂音）。胸部： 胸廓（对称
、无畸形 、语音传导正常 。 心脏： 望诊 心前区无隆起，心尖博动或心脏博动的位置
左胸部锁骨中线第5肋间，范围正常，强度正常。 触诊：强度正常、无震颤、无摩擦感
。 叩诊：心脏左、右浊音界正常。 听诊：心率80次/分钟，心律整，心音强度正常，无
心音分裂，无奔马律，肺动脉瓣区及主动脉瓣区第二音的比较无异常，无心杂音、无心
包摩擦音 桡动脉：脉搏的频率80次/分钟，节律（规则、无脉搏短绌），弦，滑，左、
右桡动脉的比较：左侧桡动脉较右侧强。动脉壁的性质正常、紧张度正常。 无周围血管
征。腹部检查：望诊：对称，无增大大，无膨胀，无凹陷，无皮疹，无瘢痕，呼吸运动
正常，无静脉怒张，未见胃肠蠕动波，无疝，无腰部隆起。 触诊：腹壁紧张度正常，无
压痛及反跳痛，无波动度，无膀胱膨胀，无肿块。肝脏：右肋下未及，无压痛。 胆囊：
无压痛。 脾脏：未触及。肾脏：未触及。 输尿管：无压痛点。 叩诊：肝区无叩击痛，
无移动性浊音，肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音：正常，无振水音，无血管杂音。脊柱：
无侧凹，无前凹，无后凹，无压痛，运动度正常。 四肢：无畸形，无杵状指（趾），无
静脉曲张，无骨折，关节（无红肿、无疼痛、无压痛、无积液、无脱臼 无活动度受限、
无畸形、无强直）。无水肿，无肌肉萎缩，无肢体瘫痪或肌张力增强。 神经反射：膝踺
反射正常，二、三头肌反射正常，腹壁反射正常，无病理反射（ 巴彬斯基氏征、奥贲汉
姆氏征、克尼格氏征、布鲁辛斯基氏征）。
四：实验室检查:1、电子鼻咽喉镜检查治疗报告：山东省淄博市某医院、电子鼻咽喉镜
检查治疗报告单。检查编号：20060828001-1、内镜型号：OLYMPUS ENF-VT。姓名：王海
云。性别：男。年龄：53。科室：耳鼻喉科。内镜所见：右侧下咽部侧壁、后壁见菜花
样肿物，侵及右侧梨状窝，室带、杓会厌襞移位，双侧声带窥视不清。内镜诊断：下咽
肿物。活检部位：下咽肿物（右）。检查医师：马娟。检查日期：2006-8-28。
2、病理图文报告、淄博市某医院病理科、病理图文报告、病理号：3842-06。姓名：王
海云。性别：男。年龄：53。送检医院：淄博市某医院。科别：耳鼻喉科门诊。送检材
料：下咽肿物。送检日期：206-08-28。临床诊断：下咽肿物。病理诊断：
分化鳞状细胞癌。报告医师：王军。报告日期：2006-09-01。
五：根据病史、体格检查、实验室检查、其他相关检查的主要资料。诊断：（右下咽）
低分化鳞状细胞癌。
六:山东省滨州市中医院三门诊肿瘤治疗中心治疗记录：
1：日期：2006年9月16日、处方：全息肿瘤康复液中药原料一号方、每付药加：代赭石
15克、每日一付煎服、取药10剂。
2：日期：2006年9月20日、病情好转、痰中带血消失、处方：全息肿瘤康复液中药原料
一号方、每付药加：代赭石15克、每日一付煎服、取药10剂。
3：日期：2006年10月4日、病情进一步好转、疼痛减轻、声音嘶哑好转、处方：全息肿
瘤康复液中药原料一号方、每付药加：代赭石15克、每日一付煎服、取药10剂。
4；日期：2006年10月15日、症状进一步改善、右颌下淋巴结缩小、处方：全息肿瘤康复
液中药原料一号方、每付药加：代赭石15克、每日一付煎服、取药10剂。
5：日期：2006年10月23日、声音嘶哑消失、痰中带血消失、疼痛消失、进食呛咳消失、
右颈部肿块明显缩小。处方：全息肿瘤康复液中药原料一号方、每付药加：代赭石15克
、每日一付煎服、取药10剂。
6：日期：2006年11月2日、病人无症状、右颈部肿块明显缩小。处方：全息肿瘤康复液
中药原料一号方、每付药加：代赭石15克、每日一付煎服、取药10剂。
7：日期：2006年11月13日、病人症状完全消失、右颈部肿块消失、建议病人CT检查、考
虑停药、处方：全息肿瘤康复液中药原料一号方、每付药加：代赭石15克、每日一付煎
服、取药10剂。（右下咽）低分化鳞状细胞癌。临床治愈、有待CT进一步检查证实。
8：日期：
刘永教授编写
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