治愈恶性淋巴瘤

一：一般项目：

姓名：王惠利。

性别：男。

年龄：56。

民族：汉。

籍贯：黑龙江省。

职业：农民。

已否结婚：已婚。

住址：黑龙江省。

入院日期：2005年11月15日。

病历记录日期：2005年11月15日。

病史陈述者与可靠程度：患者本人及家属、可靠。

二：病史：由于患者是通过电话及传真病历与我们联系、所以、我们将患者于当地医院

的病史介绍提供给大家：

长期医嘱单

姓名：王惠利 性别：男 科室：内3 床号：265-3 住院病案号：56014

医院临时医嘱单

姓名：王惠利 性别：男 科室：内3 床号：265-3 住院病案号：56014

牡丹江市人民医院

住院志

内三科

住院号：56014

姓名：王惠利。性别：男。年龄：56。民族：汉。婚姻状况：已婚。职业：农民。

入院日期：2005-10-31日、8：50。记录日期：2005-10-31日、10：00。

出生地：黑龙江省。病史陈述者：患者本人及家属。可靠性：可靠。

主诉：发现左上颈部肿物3月余、发热20天。

现病史：患者于3月前偶然发现左上颈部肿物、触之无疼痛、未经任何诊治、20天前出现

低热、体温未侧、盗汗、胸闷、气促逐渐加重、左上颈部肿物逐渐增大、伴有肿胀、乏

力、食欲不振。近日呼吸困难加重、夜间不能平卧、偶有咳嗽、咳少量白粘痰、4天前在

我院检查、B超示：肝大、脾大、门脉高压、门诊以“脾大原因待查”收入我科、病程中

精神状态一般、无呕血及黑便、伴头痛、左颈部疼痛、无胸痛、饮食睡眠一般、二便尚

可。

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病及胃病史、否认肝炎病史、预防接种史不详、无

药物过敏史、数十年前行疝气手术。

个人史：生于辽宁省、未到过流行病及地方病区、无毒物、放射线及粉尘接触史、无重

大精神创伤史、无不良烟酒嗜好、适龄婚育、配偶及子女均健康。

家族史：否认家族遗传病及传染病史。

体格检查

T：37.4度、P：90次/分钟、R：19次/分钟、BP：120/80mmHg。发育正常、营养中等、慢

性病容、扶入病室自由体位、查体合作、全身皮肤及粘膜无黄染、无皮下出血、浅表淋

巴结肿大、左颌下淋巴结肿大1.5X1.0CM、质硬、无触痛、活动较差、双眼睑无肿胀、粘

膜无黄染、球后膜无水肿、对光反射灵敏、 口唇轻度发绀、咽部无充血、双侧扁桃体无

肿大、颈软、无颈动脉异常搏动、气管居中、甲状腺未见肿大、胸廓对称、肋间隙无增

宽及变窄、叩诊清音、肝下界于右锁骨中线第5肋间、双肺呼吸音粗糙、未闻及干湿罗音

、心前区无异常隆起、未见心尖搏动、心率90次/分钟、音纯律整、周围血管征阴性、腹

部平坦、未见肠型及蠕动波、无腹壁静脉曲张、腹软、肝未及、脾大、肋下5CM、质硬、

压后（+）、无反跳痛、移动性浊音（-）、双肾区无叩击痛、肠鸣音3次/分钟、无血管

杂音、肛门及外生殖器未查、脊柱呈正常生理弯曲、棘突无叩击痛、四肢关节无红肿弯

曲及僵硬、双下肢无红肿、生理反射存在、病理反射未引出。

辅助检查：肝胆脾胰B超示：1、肝大、脾大。2、门脉高压。

临床诊断：非霍奇金氏淋巴瘤。脾大原因待查。

2005-11-4

倪

2005-10-31骨穿记录：

嘱患者平卧位、取右髂前上棘后1.5CM处为穿刺点、常规消毒局部皮肤、铺无菌洞巾、取

2%利多卡因2毫升做局部麻醉、左手固定穿刺部位皮肤、右手将穿刺针垂直插入、拔出针

芯、用20毫升注射器抽取骨髓0.2毫升、涂片制成标本、插入针芯、拔出穿刺针、无菌纱

布覆盖、胶布固定、并按压5分钟、术中术后患者无不适主诉。

倪

2005-11-1 程华副主任医师查房

该患者于2005年10月31日以发现左上颈部肿物3月余、发热20天为主诉入院、盗汗、胸闷

、气促、腹胀、乏力、食欲差、呼吸困难、夜间不能平卧、偶有咳嗽、 咳少量白色粘痰

、头痛、消瘦、左上腹逐渐增大、睡眠一般、二便尚可、既往数十年前行疝气手术、现

患者仍发烧、腹胀、乏力、气促、呼吸困难、食欲不振、睡眠一般、二便尚可。 查体：

T：37.8度、p：86次/分钟、R：19次/分钟、R：120/50mmHg。神志清、全身皮肤及粘膜

无黄染、左颌下淋巴结肿大1.5X1.0CM、质硬、无压痛、双眼睑无水肿、口唇无发绀、双

肺呼吸音粗、未闻及干湿性罗音、心率86次/分钟、音纯律整、腹部平坦、肝未及、脾大

肋下5.0CM、质硬、压后（+）、双下肢无水肿。骨穿示：骨髓有稀释、 骨髓液血液淋巴

细胞增多、建议复查。诊断：脾大原因待查。 治疗：与赵院长协商后建议其行颌下淋巴

结切除、并行病理检查、继续抗炎、对症治疗。

2005-11-2 赵主任医师查房

汇报病史：该患者于2005年10月31日以发现左上颌肿物3月余、发烧20天为主诉入院、盗

汗、胸闷、气促、夜间不能平卧、咳嗽、咳少量白色粘痰、头痛、左下颌部感疼痛、 饮

食睡眠一般、伴有消瘦、二便尚可、既往数十年前做疝气手术。 现患者腹胀、乏力、发

热、盗汗、胸闷、气促、饮食睡眠一般、二便尚可。查体：T：37.6度、P:96次/分钟、R

：19次/分钟、Bp:120/80mmHg、神志清、全身皮肤及粘膜无黄染、双眼睑无水肿、结膜

苍白、口唇无发绀、双肺呼吸音粗、未闻及干湿罗音、心率96次/分钟、音纯律整、腹软

、脾大、肋下5.0CM、质硬、压后（+）、无反跳痛、肝未及、双下肢无浮肿、 辅助检查

：肝胆脾胰B超示：1、肝大、脾大。2、门脉高压。骨穿示：骨髓有稀释、骨髓液及血液

淋巴细胞增多、建议复查。诊断：脾大原因待查。 治疗：进一步可行颌下淋巴结病理检

查、如有不能明确诊断、需再次复查骨穿、现继续抗炎、保肝治疗。

倪

牡丹江市人民医院

病理检查报告单

病理号：052142

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姓名：王惠利 性别：男 年龄：56 送检日期：2005年11月3日

科室：内三 住院号 床号 送检医院：本院

临床诊断：颈部肿物。

──────────────────────────────────────

病理诊断：

（颈部）非何杰金恶性淋巴瘤 B细胞来源。

病理医师；王。

诊断日期：2005年11月4日

牡丹江市人民医院

仪器型号：GE LOGIQ9 超声检查报告单 检查时间：2005-10-26

──────────────────────────────────────

姓名：王惠利。性别：男。年龄：56。超声号： 住院号： 病区床号：

科别；内三。 申请医师： 临床诊断： 检查部位：

超声所见：

肝脏形态饱满、肋下3.4CM、剑下6.7CM、被膜光滑、实质回声减低、管状结构显示清晰

、PV：1.7CM、肝内三支静脉走形正常CDFI未见异常。

胆囊大小正常、壁不厚、光滑、囊内透声清、肝内外胆管不扩张。

脾厚10.7CM、脾缘钝圆、实质回声减低。

胰腺大小、形态正常、实质回声均匀、主胰管不扩张。

双肾大小、形态正常、集合系统排列规整。

肾内血流未见异常、无腹腔积液。

超声提示：肝大、脾大。门脉高压。

报告医师：吕 检验医师：吕。

三：摘要 病史、体格检查、实验室检查、其他相关检查的主要资料综合摘要。提示诊

断：非何杰金恶性淋巴瘤。

四:治疗记录（山东滨州市中医院三门诊肿瘤治疗中心）：

1：日期：2005-11-15、全息肿瘤康复液三号方、取药15剂、每日一剂煎服。

2：日期：2005-12-6、服药后病情有所好转、肿大淋巴结缩小、处方：全息肿瘤康复液

三号方、取药15剂、每日一剂煎服。

3：日期：2006-1-20、肿大淋巴结消失、服药无不良反应、处方：全息肿瘤康复液三号

方、取药15剂、每日一剂煎服、需要按上方巩固治疗3疗程。

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刘永教授编写

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