结肠癌的外科治疗

结肠癌是大肠常见的恶性肿瘤，尽管目前各国对本病的地位及专门知识都有提高，但是

治愈结肠癌仍然需要相当的努力。

本病的发病年龄多为中年以上，中位年龄45岁，妇女的结肠癌发病率比男性高，Gleen等

报告，在美国结肠的75%发生在乙状结肠。国内综合统计资料，大肠癌的分布在直肠占60

%-70%，盲肠4%-10%，横结肠2%-4%，肝曲及脾曲较少见。

[病因]

结肠癌的确切原因尚在研究过程中，近年来对于癌的诱因和原因方面的研究有较大进展

。

Bardenheur首次提出结肠腺瘤恶变的确切组织学证据，Dukes对结肠腺癌或乳头状腺瘤随

访数年，发现原发良性肿瘤变成了癌，检查癌肿边缘时，仍可发现良性肿瘤的残存部分

。而家族性漆肉病常发展为癌，第一个恶性病灶几乎总是在腺瘤或乳头状瘤内，故认为

，肠道良性和恶性肿瘤之间有密切的关系是很清楚的，事实上结肠腺瘤和乳头状瘤应视

为癌前病变已为广大学者所接受。 Rider等指出，肠息肉发生癌的机会是正常人的5倍，

多发息肉发生癌的机会为单个息肉的2倍，先天性息肉最终往往变成癌。

近年来溃疡性结肠炎及结肠克隆氏病已被列为癌前病变，因其中10年癌变率10%，25年后

可达45%。

流行病学调查发现，结肠癌与饮食习惯有关，高脂肪、低纤维饮食是发生结肠癌的因素

。

有学者认为，结肠癌有家族易感性，家族中超过三代有癌肿病史者，其发病率高于正常

10倍，如仅有一代病史，也比正常高3倍。

在我国血吸虫病流行地区的大肠癌发病率和死亡率均较高，1980年全国恶性肿瘤调查证

明大肠癌的死亡率随血吸虫病流行的严重程度加重而上升，说明两者密切相关。

[普查筛选]

由于结肠癌在早期缺少症状，待症状出现时大多已属晚期，故对于怀疑有结肠癌或有家

族史及癌前病变的人群，行筛选性及诊断性检查，是非常必要的。

筛选的较切合实际的常规检查方法，是行大便潜血检查，如有异常，即行诊断性检查，

包括X线及内窥镜检查。大便潜血检查比较粗糙，可有假阳性及假阴性反应，早期结肠阳

性率2%-5%，结肠漆肉20%，用其作为筛选检查，其检出率约为0.03%-0.2%。

钡剂灌肠检查是诊断的常规方法之一，必须采用钡气双重对比的标准X光摄片法，结合肿

瘤标记，单克隆抗体放射断层扫描方法，可以提高诊断结肠癌的准确性，虽然钡气双重

对比X线线检查是一种安全有效的方法，但小于1CM的病变，漏诊率可达50%。

纤维结肠镜可检出50%的结肠癌，并可同时行病理活检，对于高危人群应行内窥镜检查。

虽然对高危人群进行检查筛选可以及早诊断癌肿，但费用相当昂贵，在经济发达国家已

在开展，国内也在发展。美国癌症协会建议， 40岁以上的人每年应接受大便潜血检查，

50岁以上人群每年应做大便潜血2-3次，2-3年做一次乙状结肠镜检查，有高危因素者应

行全结肠内窥镜检查。

[临床分期]

被公认的传统分期方法，是1932年Dukes提出的分期，已使用多年，将结肠癌分为A、B、

C三期，其中A期指病变局限于肠壁，B期指病变已穿透肠壁全层，C期指病变累及周围组

织，并有淋巴转移。1950年国际抗癌联盟（UICC）提出的TNM系统来统一肿瘤分期，美国

癌症分期及疗效报告委员会（AIC），将TNM分期系统结合Dukes分期提出国际TNM分期方

案。

1978年在我国第一次全国大肠科研协作会提出了我国大肠癌临床病理分期试行方案比较

合理实用。

0期 TisN0 M0 组织学证明为原位癌

ⅠⅠA T1N0 M0 癌限于粘膜或粘膜下层，无区域淋巴结转移，无远处转移

期ⅠB T2 N0 M0 癌侵犯肌层，但未超出浆膜，无区域淋巴结转移，无远处转移

───T2 NX M0

Ⅱ期 T3-5 N0 M0 癌穿透肠壁浆膜，无区域淋巴结转移，无远处转移

──T3-5 NX M0

Ⅲ期任何TN1 M0 任何深度的肠壁侵犯，区域淋巴结有转移，无远处转移

Ⅳ期任何T任何NM1 任何深度的肠壁侵犯，区域淋巴结有或无转移，有远处转移

──────────────────────────────────────

T（原发肿瘤） N（区域淋巴结）

Tis原位癌 N0 淋巴结无转移

T0 临床未发现肿瘤 N1淋巴结已转移

T1 癌限于粘膜或粘膜下层 Nx 淋巴结转移情况未加记录

T2 癌侵犯肌层或浆膜，但未超出肠壁

T3 癌穿透肠壁，并扩散至邻（M远处转移）近组织或器官

T4 癌穿透肠壁，侵入邻近器M0无远处转移，M1有远处转移，并已形成瘘管

T5 癌直接扩散的范围已超 Mx未测定有无远处转移

Tx 侵犯深度不肯定

[播散途径]

结肠癌可通过直接浸润、血道、淋巴道及种植四种方式播散。

1、直接浸润：结肠癌多环绕肠腔蔓延，沿纵轴扩散者较少，一个直径约1CM的肿瘤，浸

润肠壁一周，约需1.5-2年，浆膜有阻碍肿瘤扩散的作用，故通常肿瘤肠外浸润多位于无

浆膜区。当结肠癌穿透肠壁后可浸润邻近器官。

2、淋巴转移：是结肠癌最常见的播散方式，肠道粘膜下层和浆下层淋巴管丰富，一旦肿

瘤穿透粘膜下层或浆膜下层时，淋巴结转移即显著增加，先累及病变部位的邻近淋巴结

，再向所属的供应动脉旁淋巴结，以后可经肠系膜上下动脉根部淋巴结，沿腹主动脉旁

的淋巴结继续向上转移。因此晚期肿瘤可出现左锁骨上淋巴结转移。

3、血道转移：不多见，当晚期病变，癌细胞可经门静脉系统进入体循环向远处转移，常

见为肝、肺、少数可有脑、骨骼转移。

4、种植播散：肿瘤的种植播散可以是自发的或是医源性的，当结肠癌穿透肠壁后，癌细

胞可脱落种植于壁层腹膜和其它器官表面，手术时可通过术者的手发生种植，常见于吻

合口及切口。

[结肠癌临床表现]

早期结肠癌临床多无症状或症状轻微，易于忽视，随着病情的发展与病灶的增大，产生

一系列症状，常见有：大便次数增多，粘液血便腹痛，腹泻或便秘，贫血，体重下降，

全身乏力，晚期可出现腹部包块，肠梗阻等症状。另外左右半结肠的临床表现尚有各自

的特点，左半结肠癌，由于左半结肠肠腔较细，肠内粪便多为干硬成形，肿瘤多呈浸润

生长引起环状狭窄，故临床表现主要为肠梗阻，排便困难。右半结肠则肠腔较大，内容

物多液状，肿瘤多为突出于腔内的菜花状癌，临床表现主要为贫血、腹部包块、消瘦、

肠梗阻较少见。

[结肠癌的治疗]

本肿瘤治疗中心采用全息肿瘤康复液中药原料二号治疗结肠癌，大便困难者适当加入通

便药物，如：大黄、泻叶。便血者适当加入止血药，如：地榆、小蓟。疼痛者适当加入

理气止痛或化瘀止痛药，如：枳壳、木香、川楝子、丹参等。

结肠癌的手术治疗：

1、根治性手术：切除范围包括癌肿所在肠段及其所属系膜，供应血管旁的区域淋巴结。

根据肿瘤在肠道不同位置有下列手式方式：

（1）右半结肠切除：包括盲肠、升结肠、肝曲及横结肠右半、末端回肠与横结肠行端端

或端侧吻合。

（2）左半结肠切除：包括左半横结肠、降结肠、脾曲、部分乙状结肠及所属的系膜及淋

巴结，横结肠与乙状结肠端端吻合，适用于脾曲、降结肠及乙状结肠上段的癌肿。

（3）横结肠切除：运用于横结肠癌肿，切除范围应包括横结肠所属结肠系膜，大网膜及

结肠中动脉根部淋巴结。

（4）乙状结肠切除：根治性切除应根治肿瘤的位置，调整其切除范围，如癌肿位于上段

，应切除部分降结肠，如位于下段，应切除直肠上段，包括所属的系膜及淋巴结，重建

肠道。

2、并发症处理

左半结肠癌是引起大肠梗阻的最常见原因，根据Maingot的统计，大肠梗阻90%是由结肠

癌引起，左半结肠癌引起肠梗阻是右半结肠癌的9倍，当回盲瓣功能正常而出现急性肠梗

阻时，即形成闭袢性肠梗阻，是一种外科急症，其严重的并发症是盲肠的“分离性”穿

孔，因为盲肠的肠壁最薄，直径也比其它肠段大、容易膨胀，结肠带出现纵裂，易于穿

孔，一般在腹部平片盲肠直径大于12厘米时，发生穿孔的危险性极大，一旦出现穿孔，

手术死亡率成倍增加，有报道可高达71%，气腹并非常见的征象。

对梗阻性结肠癌需根据病情选择适当的术式，右侧结肠癌梗阻比较合适的手术为一期切

除缝合，如病人全身情况及局部情况差，可采用切除肿瘤、肠道造瘘，或短路手术。待

病情稳定后，再行二期手术。分期手术适用于左结肠癌所致的完全性肠梗阻，在肠道扩

张水肿时，行左结肠一期切除吻合是危险的，近年有提倡术中结肠灌洗一期吻合者，但

尚未受到广泛接受。

结肠癌穿孔的发生率为3%-8%，最有效的手术是切除穿孔的结肠行结肠或回肠造瘘，二期

再行彻底性手术。

3、姑息性手术

凡结肠癌有远处转移，或癌肿局部广泛浸润无法切除根治时，即应根据不同情况行适当

的姑息性手术，很难证实切除原发肿瘤能改变这些病人的平均生存率，但只要有可能切

除病灶，确能缓解症状，提高生存质量，姑息手术包括局部肿瘤切除，旁路手术或肠造

瘘术。

肝脏是最常见的转移部位，Jaffee等研究了肝转移癌的病人，发现双叶多发性转移的平

均存活期为70天，一叶多发性转移为95天，孤立性转移为180天，近年主张肝内有转移癌

而肿瘤能切除时，应毫不迟疑地行肝叶切除术，有肝内转移的情况行姑息肿瘤切除的病

人，常能存活1-2年。

我们认为单纯手术治疗结肠癌是不可取的，手术后肿瘤局部复发、肿瘤局部浸润、肿瘤

远处转移，是非常常见的。即便是手术后结合化疗，彻底治愈的病人也是少见的。

手术后结合中药治疗，尤其是全息肿瘤康复液中药原料的治疗，取得十分满意的效果。

刘永教授编写