胃癌的外科治疗

胃癌仍是危害人类健康的常见恶性肿瘤，也是我国最常见癌症，其死亡率居全国各种恶

性肿瘤之首，与世界各国相比处于较高水平。目前胃癌发病率在日本、前苏联及哥斯达

黎加仍很高。由于大规模人群胃癌普查、日本早期胃癌发现率已达40%，通过早期诊断与

治疗，五年生存率超过50%，美国与西欧国家则不然，过去30年来，胃癌患者五年生存率

保持在10%，因大多数病者就诊已属晚期。另据报道，美国近50年来胃癌发病率已从过去

的30/10万降至7/10万，原因尚不清楚。

[胃癌外科病理]

根据癌组织侵及胃壁深度，限于粘膜（M）或粘膜下层（SM）称早期，超出粘膜下层称进

展期或中晚期胃癌，后者大体观有肿块型（Bor Ⅰ型）；溃疡型，又分局限溃疡（Bor

Ⅱ型）和浸润溃疡（Bor Ⅲ型），及浸润型（Bor Ⅳ型）。组织学常见类型有：乳头状

腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌和印戒细胞癌。Bor Ⅳ型，低分化及印戒细胞

癌，恶性大，转移早，预后差。

胃癌转移与扩散规律认识，是提高外科根治效果关键，肿瘤直接蔓延及淋巴结转移是主

要扩散形式。

[胃癌诊断]

病史询问，体格检查，胃镜及X线检查仍然为主要诊断方法。近年超声胃镜使用，籍胃壁

五层回声带差别，判断胃癌浸润深度及壁外淋巴结肿大，提高诊断精确性。

[治疗]

分别有：单纯全息肿瘤康复液中药治疗；全息肿瘤康复液中药结合手术治疗。

1、单纯全息肿瘤康复液中药治疗：使用本中心研制的全息肿瘤康复液中药治疗胃癌，如

病人无明显症状、可以使用全息肿瘤康复液基本方、如病人有其它症状可以随症加药、

如疼痛、可酌情增加化瘀止痛药物；呕吐病人、酌加沉降镇呕的药物；出血的病人、酌

加凉血止血药物。

2、全息肿瘤康复液中药结合手术治疗:这种治疗的方法适合手术治疗的病人、不宜手术

治疗的病人、切不宜勉强手术治疗、以免给病人带来更大的伤害。适宜手术治疗的胃癌

的病人、术后10天作用即可开始服用全息肿瘤康复液中药原料、第一年服用3个疗程、通

过复查证实无肿瘤的复发及转移即可停药、第二、第三年各服用3个疗程、最终通过全面

检查（影像学检查、肿瘤标志物检查）证实体内无肿瘤病灶存在、即可彻底停药、说明

肿瘤彻底治愈。

3、胃癌的手术治疗：如病人身体条件允许，又无明显远处转移可施行手术治疗。

（1）根治性切除术：指将胃癌原发灶，连同部分胃组织及其相应区域淋巴结一并整块切

除，临床上不存留任何癌组织。邻近器官受累不应视为根治术禁忌证，应尽可能将受累

器官一并切除，以达到或接近根治的目的。一般人为成功的根治术应达到如下标准：

（1）原发肿瘤切除，切断镜下无癌细胞残留；（2）淋巴结廓清大于实际扩散范围；（

3）邻近受累器官与原发癌灶整块切除。

根据淋巴结清扫范围，根治术分为根1（R1）根2（R2）及根3（R3）三种。以胃窦癌为例

，将第一站淋巴结（N1）全部清除，称R1术式。同理，清扫第二、第三部淋巴结，分别

称R2或R3术式。

胃癌扩大根治术指一并切除邻近受累器官及第三站淋巴结，如胃体癌为了清除贲门旁、

脾门、脾动脉周围淋巴结，须行全胃及胰体尾与脾脏一并切除的扩大根治术。术后对较

晚期病人辅以放化疗及中药治疗，据报道在日本治疗效果令人满意，但欧美国家并非如

此。鉴于扩大根治术的手术死亡率及术后并发症的发生率均较高，手术根治与安全性应

合理兼顾，即在安全前提下，尽可能使癌肿得以根治。扩大根治手术指征：胃体部癌，

弥漫浸润性癌及已有第二站淋巴结转移的胃窦癌。

关于早期胃癌切除范围及手术方式问题，可依据肿瘤部位、类型、大小、单发或多发及

有无淋巴结转移而定。以往对早期胃癌均主张R2术式，近年发现不论癌肿是否浸入粘膜

下层的单发病变，R0（未将第一站淋巴结完全清除的）、R1或R2三种术式的生存率无甚

差异；病变仅局限粘膜的即使有第一站淋巴结转移，不论单发或多发病灶其生存率均达

100%；息肉状粘膜内癌均无淋巴结转移，生存率也为100%；绝大多数复发病例均为病变

已侵入粘膜下层伴淋巴结转移的早期癌，所以现在早期胃癌治疗观点认为：粘膜内癌作

R1术式、粘膜下癌作R2术式，而直径<2CM息肉状粘膜内癌，肿瘤局部切除已足够。但临

床实践中，准确估计肿瘤转移扩散状况并不容易，术中常常送胃切断及某些淋巴届冰冻

活检，使肿瘤切除更为精确彻底。另外，还有两种特殊类型的早期胃癌应引起注意：①

表浅扩散型，约占早期胃癌的21%-45%，粘膜病变范围单凭肉眼难以断定，病灶直径一般

为4-8厘米，少数可超过10厘米。②多灶型，约占8%-18%，多为2个病灶，少数也有3-4个

，甚至10个者，本型多见老年早期病人。早期胃癌行胃次全切除术，若术中冰冻发现切

缘受侵犯或残胃内另有病灶，则改行全胃切除术。

2、姑息性切除术

因癌肿浸润及广泛转移，未能完全切除者，即称姑息性切除。可以解除幽门梗阻、出血

及疼痛等症状。原发癌肿切除，可减轻患者肿瘤负荷，改善机体抗肿瘤免疫和肿瘤对机

体免疫抑制比势，延长带瘤生存期，因此远断胃癌梗阻很少行姑息性胃空肠吻合，多主

张姑息性胃次全切除术，至于姑息性全胃切除则一般不主张采用。晚期胃癌中有某些类

型术者应仔细甑别，如胃局限性癌，有时虽然巨大，但脏器内浸润范围小，淋巴结转移

率低、转移距离近，仍可根治且获长期生存，那些大结节融合型淋巴结转移，貌似严重

，而实际转移范围局限，对这样病例不可轻率放弃根治性机会。因此制定更为客观合理

的手术治疗方案，需具备肿瘤病理及生物学知识。

3、短路手术

晚期胃癌合并幽门或贲门梗阻已不能手术切除，为解决消化道梗阻，改善营养进食问题

，行改道手术。手术方法有胃空肠吻合术食空肠吻合术，食道贲门内置管术。近年，用

激光治疗使梗阻再通而获得姑息治疗。

4、手术要点

（1）切口与探查

为了充分显露肿瘤病灶及胃周围淋巴结、肿瘤根治过程应有足够视野、减少肿瘤刺激。

多选择上腹正中切口。根据实际，可选的其它入路有：正中切口附加左上腹横切口、横

切口、胸腹联合切口等。应用双侧肋缘下悬吊式拉钩有助于贲门，胃底部显露。

腹腔探查，首先注意有无腹水，数量及性状如何，其次检查腹腔有无癌结节及广泛程度

，然后依次由盆腔开始，注意膀胱直肠窝（子宫直肠窝）或双侧卵巢有无肿瘤种植。继

先右肝后左肝、触有无转移灶；最后重点了解肿瘤大小、部位、浆膜面浸润程度、肿块

移动性，与胰腺，横结肠及其系膜有无粘连，以及各组淋巴结转移情况，决定根治范围

。

（2）淋巴结廓清

是胃癌外科与溃疡病外科治疗的主要区别，对手术效果具有决定性意义。据Mishima报告

，70年代英格兰治疗胃癌仅切除癌肿本身，不做淋巴结清扫，而日本除行包括癌肿在内

的胃大部切除，同时清扫区域淋巴结，比较五年生存率，前者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌分别为

70%，30%和7%，而后者为98%，85%，及52%。由此可见胃癌淋巴结清除手术的重要意义。

操作步骤：

①切除大网膜及剥离横结肠系膜前叶，网膜展开，由右向左，近横结肠附着部分离，接

着提起已切除大网膜，可见横结肠系膜前后叶间疏松组织，由此切除横结肠系膜前叶，

同时清除第14，15组淋巴结。

②显露、结扎、切断胃网膜右动、静脉，于胰十二肠前下静脉汇合处及胃十二指肠动脉

分出处，根部结扎胃网膜右动、静脉，清除第6组淋巴结。

③清除胰后淋巴结，切开十二指肠外侧腹膜，钝性分离，将胰头及十二指肠向内侧翻起

，清除胰头后上部淋巴结及下部胆管旁淋巴结，即第13组淋巴结。一般认为幽门上，肝

总动脉干淋巴结转移，需扫清此部。

④游离小网膜，清除肝十二指肠韧带内淋巴结：胃拉向下方，紧张小网膜，近肝附着部

切离小网膜。由肝门向十二指肠方向剥离、清除肝十二指肠韧带前破膜及疏松组织，显

露肝固有动脉、胃十二指肠动脉和胃右动脉及其分支，于胃右动脉根部结扎切断、清胃

十二指肠韧带及幽门上淋巴结，即第12、5组。清除肝十二指肠韧带脂肪淋巴组织，有时

难以达到完善境地，有人提出单纯摘出第12组淋巴结。

⑤肝总动脉干及腹腔动脉周围淋巴结廓清，继清除肝固有动脉周围组织后，幽门侧淋巴

结清除完毕，切断十二指肠。由外向内切开肝总动脉前皱襞，达其根部，游离过程中，

于胰腺上缘清除肝总动脉及根部（第8组）淋巴结。将游离胃翻向左上方，显露腹腔动脉

周围视野，清除腹腔动脉周围淋巴结，同时显露脾动脉及胃左动脉根部，切断胃左动脉

，双重结扎，至清除第7、9组淋巴结。

⑥清除脾动脉干及脾门淋巴结，胃进一步上提，暴露胰体、尾部，由脾动脉根部始向脾

门侧分离，清除周围淋巴结（第11组），若此处明显转移，则联合脾胰尾部切除，以彻

底清扫10、11组淋巴结。

⑦清除胃网膜左动脉淋巴结（第4组）。

⑧清除贲门部及腹主动脉周围淋巴结，把已游离的胃、脾、胰体尾向上牵引、于肾动脉

水平以上，切除腹主动脉周围淋巴结（第16组），切断左右迷走神经，其末梢及周围组

织一并向胃侧剥离，露出食管壁，完成第1、2组淋巴结清除。

上述淋巴结清除范围应视癌肿部位、生物学行为及淋巴结转移规律定，清扫范围应超越

转移淋巴结站数，如第一站淋巴结有转移，则扫至第二站。

（3）胃切除指征及其方式

全胃切除适应证：①胃底贲门癌；②胃体癌；③胃窦癌已侵及胃体者；④“皮革样”胃

癌；⑤多发性胃癌；病灶分布广泛者；⑥残胃癌。

远端胃大部切除适应证：①胃下部或中部浸润型胃癌，肿瘤上缘距贲门5CM以上，②局限

型癌、早期癌或小胃癌，无明显转移，肿瘤上缘距贲门3CM以上。

近端胃大部切除适应证：①胃上部的早期胃癌、局限型癌及未侵出浆膜面的浸润型癌；

②胃上部小弯侧癌，大小在4CM以内；大弯侧癌，大小在7CM以内；③肉眼观察癌远侧缘

到幽门侧胃切断线距离至少4-5CM；④第5、6组淋巴结肉眼观察无转移。

（4）消化道重建

①全胃切除，该术式由Schlatter1897年创用并获得成功，时至今日，手术重建方式经多

种演变和改进，以期达到满意的术后生活质量。目前所采用的消化道重建术式，有主张

以简单的Roux-en-Y食道空肠端侧吻合（Orr法）即可。这种重建术简单安全，空肠袢长

，吻合口无张力，很少发生胆汁返流性食道炎，随着术后数月消化道适应，不少病人恢

复饮食习惯，而避免选择繁琐的代“胃”术。另一种观点则不然，全胃切除者若不适当

增加事物接纳容积，易造成无胃综合征及严重的返流性食管炎，主张做某种形式的代“

胃”手术。常用的代“胃”术式有：用Roux-Y式的空肠袢所做的Tanner/Roux19式和Ly-

gidakis术式。由于迅速重建消化道储存功能，为术后缩短恢复和增加体重创造有利条件

。

②远端胃大部切除，因十二指肠游离充分，故多采用BillrothⅠ式吻合，若疑胃十二指

肠吻合口张力过大，则行BillrothⅡ氏吻合，宜结肠前Polya胃空肠吻合，以免术后残胃

肿瘤复发侵犯横结肠及其系膜。

③近端胃大部切除术，多以残胃与食道吻合，恢复消化道通路，应附加幽门肌切开或幽

门成形术，以防胃潴留或反流性食道炎。

（5）手术前后注意问题

胃癌病人以老年者居多，应特别注意心肺功能；胃体及大弯侧癌肿，估计有切除部分横

结肠可能，术前准备好肠道；部分幽门梗阻病人有水电解质紊乱，营养不良，或循环不

稳定，术前应做好有效的支持疗法；关于术前预防性应用抗生素问题，因胃癌患者胃内

低酸或无酸，细菌繁殖，术中胃腔开放有污染腹腔危险，应适当使用广谱抗生素，能覆

盖整个手术时为宜；术前摄入困难合并严重营养障碍者，手术前后可采用TPN治疗。

刘永教授编写