白血病│急性白血病│慢性白血病

白血病

一、概述

（一）定义

白血病是一种原因未明的造血组织恶性疾病，起源于造血干/祖细胞某一单株细胞的恶性

变。致某一系的白血病细胞在骨髓和其它造血组织异常增殖，干扰和抑制正常的造血和

免疫功能，并浸润全身各器官和组织，产生贫血、发热、感染、出血、肝脾淋巴结肿大

等相应的临床表现，周围血中也有白细胞量和质的改变。

（二）分类

按照累及的白细胞类型，可分为淋巴细胞白血病及髓细胞白血病；根据白血病的自然病

程及骨髓中原始细胞的数量，又可分为急性和慢性白血病。急性白血病患者骨髓中原始

细胞>30%。未经治疗大约在3个月内死亡，慢性白血病骨髓中以较成熟阶段的幼稚细胞为

主，自然病程一般在一年以上。

急性白血病按国际FAB分类标准，分为急性淋巴细胞性白血病（ALL）及急性髓性白血病

（AML）。ALL按细胞形态又分为L1、L2、L3、三型，AML同样又分为粒细胞白血病未分化

型（M1）、粒细胞白血病分化型（M2）、颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）、粒单核

细胞白血病（M4）、单核细胞白血病（M5）、红白血病（M6）及巨核细胞白血病（M7）

。

（三）流行病学

根据国内29个省自治区1973-1975年3年死因回顾性调查，显示年龄调整死亡率为2.52/10

万人口.年。其中男性为2.79，女性为2.23，分别占男性恶性肿瘤的3.48%，居第六位，

占女性恶性肿瘤的4.11%，居第八位，同时位居儿童及青少年恶性肿瘤的首位。70年代国

内几个地区几百万人口大规模流行病学调查研究结果，白血病的发病率在3-4/10万人口

左右，和欧美的3-5/10万人口相似。急性和慢性之比为4：1，和亚洲各国相似，但欧美

各国急性与慢性之比为0.9:1。

（四）病因

人类白血病的原因未完全查明，但可能与下列因素有关。

1、遗传同卵双胎之一如发生白血病，则其同胞在1年内有20%的可能也将患白血病；非

同卵双胎之一如发生白血病，则其同胞发生白血病的机会是正常人群的5倍；双胎白血

病的白血病细胞有完全相同的染色体异常；高危家族中有较高的白血病发生率。但家族

白血病尚不能排除在共同环境中接触同样外界环境因素而诱发的可能。

2、电离辐射 1984年在全国26个省市自治区调查30年内从事临床X线工作者2万余人，发

现白血病的标化发生率是对照组的3.5倍；接受X线治疗的强直性脊柱炎患者，其白血病

发病率高达同年龄对照组的9.5倍；日本40年代遭原子弹爆炸辐射影响的人群，白血病发

病率高出正常人群4-40倍，且和辐射剂量成线性关系。

3、化学物质长期接触苯与芳香族碳氢化合物者白血病发病率是正常人群的2-3倍；较长

期应用烷化剂的肿瘤及非肿瘤病人发生白血病的危险较正常人群高出250倍以上；国内牛

皮癣患者服用乙双吗啉、乙亚胺等细胞毒药物后，发生白血病的报告已超过100例。

4、病毒病毒作为动物白血病的病因之一已经肯定。从动物白血病细胞中已分离出逆转

录病毒，且此种病毒可诱发包括灵长类在内的动物白血病。70年代末、80年代初先后在

日本的成人T细胞白血病（ATLL）的体外培养细胞中发现病毒颗粒及释放的病毒，从美国

的人类T淋巴细胞白血病（HTLL）中分离出一种与动物白血病不同的逆转录病毒，分别命

名为成人T淋巴细胞性白血病病毒（ATLV）及人类T淋巴细胞白血病病毒（HTLV）。后又

证明二者实为同一病毒，此为白血病病毒病因研究的一项重大突破，但主要的白血病各

类型和病毒关系仍未阐明。目前已观察到异体骨髓移植后白血病复发可源于供体细胞，

推测为感染受体内的病毒所致，似为人类白血病病毒病因的间接证据。

(五)发病机制

白血病细胞最显著的特点是成熟障碍,ALL在原幼淋巴细胞后水平,AML在原粒及早幼粒细

胞后水平伤失进一步分化成熟能力。这种不能分化成熟的白血病细胞在骨髓内大量堆积

，造成骨髓内压增加，窦样隙屏障破裂，随后进入血液，浸润脏器及组织，并保持其继

续增殖的能力。

骨髓造血细胞发生白血病性恶变的机制了解甚少，但至少涉及基因改变。如大部分慢性

髓细胞白血病（CML）及半数的ph染色体阳性的成人ALL均有t(9；22）异常易位。其22

号染色体在断裂丛集区的bcr/abl融合基因，表达210KD蛋白。而ph染色体阳性的儿童ALL

及半数ph染色体阳性的成人ALL， 9号染色体的abl易位于22号染色体bcr基因的5｀端，

表达190KD蛋白。与正常abl基因产物（145KD蛋白）相比，190和210KD-bcr/abl融合蛋白

具有很强的酪氨酸激酶活性，造成细胞增殖、分化调节紊乱，从而有可能使正常细胞转

变为白血病细胞。

近年发现CML病人的骨髓造血细胞在生长因子刺激下，所生成的粒巨噬细胞集落形成单

位（CFU-GM）数反较正常人少，表明CML祖细胞并无更大的增殖潜力。同时发现CML细胞

的bcr/ab融合蛋白拮抗粒系祖细胞的凋亡，并延长其存活时间。此外，CML及部分急性白

血病细胞存在有细胞凋亡抑制基因bcl-2及突变型P53的表达。从而抑制细胞凋亡，造成

白血细胞的增殖优势。

近又证实细胞周期素（cyclin)通过相应的细胞周期素依赖激酶（CDK）促进细胞周期的

转化，而抑制癌基因P53、Rb、P16、P15等可直接或间接与CDK作用，发挥细胞周期的负

调节作用。部分白血病中已发现上述抑制癌基因突变或缺失，导致对CDK的负调节作用

大大减弱或消失，有利于白血病细胞的增殖。

目前对各种致病因素和各种抑制癌细胞凋亡基因，以及各种抑癌基因的关系尚不清楚。

（六）病理

白血病细胞增生及浸润主要发生在造血组织，但也几乎波及全身所有的器官和组织。

1、骨髓、淋巴结、肝、脾骨髓是白血病的起源处，大多呈明显增生，红髓显著增多，

某一系白血病细胞弥漫性片状增生和浸润，伴不同程度的分化成熟停滞。椎骨、胸骨、

骨盆及肋骨的浸润最为明显。少数患者骨髓增生低下，可伴程度不一的纤维化。浅表淋

巴结、纵隔及腹腔淋巴结均可累及而肿大，肿大淋巴结压迫淋巴管偶可产生胸腹水。胸

腹水也可由白血病细胞直接浸润所致。淋巴结正常结构破坏，残存的滤泡中白血病细胞

呈弥漫浸润。扁桃体、胸腺也常被累及。肝内白血病细胞主要浸润区为肝窦和管区，造

成肝肿大。脾白髓、红髓及血窦均可累及，脾小体受压，红髓和脾小体结构破坏。脾明

显肿大者可因供血不足伴发缺血性脾梗死。偶可发生自发性脾破裂、包膜下出血及血肿

形成。

2、神经系统神经系统是白血病浸润常见的部位，尸检中约80%有中枢神经系统（CNS）

病变。由于大多数化疗药物不能通过血脑屏障，CNS成为白血病细胞的“庇护所”，随着

长生存期患者的增多，CNS白血病（CNS-L）也相应增加。脑实质受累部位依次为大脑半

球、基底节、脑干及小脑，蛛网膜下腔受侵及颅神经损害常见，而脊髓及周围神经受累

较少见。病变部位白血病细胞呈弥漫或结节状浸润，脑组织变性、坏死多见。颅内出血

常见，较大血管破裂出血或弥散的点状出血均可见到。外周血白细胞>100X10[9]/L时，

可造成脑血管白血病细胞淤滞，导致血管严重浸润、破裂而出血。

3、皮肤皮肤受侵约占10%，典型病变为肿瘤性浸润，形成单个或多个结节，位于血管周

围，毛囊和皮脂腺。非特异性皮损有斑丘疹、瘀点、瘀斑。

4、胃肠道尸检时20%左右有胃肠道病变，自贲门至肛周均有累及，侵及食管者少见。病

损有结节、溃疡、坏死及出血，以粘膜及粘膜下层为主，严重者可发生肠坏死及穿孔。

少数病人末端回肠、盲肠和部分升结肠被侵，并发肠套叠、梗阻、称为回盲肠综合征。

5、肺肺浸润占尸检的30%左右，病变呈弥散，少数形成结节或粟粒状病灶。长期化疗者

可有弥漫性肺间质纤维化，其中以白消安引起者多见，称白消安肺。并发感染者甚多，

呈支气管肺炎。少数可伴广泛的肺内出血。

6、口咽口咽是是急性白血病常易侵及的部分，合并感染后常使局部病变复杂化。牙龈

增生常具有特征性，常见于MAL的M4、M5型。口腔溃疡为化疗药物损伤口腔粘膜及继发感

染所致。少数淋巴细胞白血病累及唾液腺（腮腺和泪腺）、使腺体肿大。称为Mikulicz

综合征，造成唾液泪液分泌障碍。

7、泌尿生殖系统大多数在尸检时才发现，肾受累达30%以上。高白细胞白血病由于化疗

后白细胞破坏释放的嘌呤经代谢后形成大量的尿酸，可沉积在肾小管造成堵塞，造成急

性肾功能衰竭。由于也见于实体瘤放、化疗后，故称为肿瘤溶解综合征。睾丸浸润主要

见于儿童ALL，血睾屏障同样成为白血病细胞的“庇护所”，是髓外复发的常见部位。

8、心脏心脏受累在尸检时占30%左右，大多数无临床表现，以心肌浸润为主，少数累及

心内膜及心包，有时伴心包积液。蒽环类及三尖杉类化疗药引起的心肌变性、坏死、也

不少见。

9、原粒细胞瘤（myeloblastoma)白血病细胞大多呈弥漫浸润，一般不形成肿块，但有

时原粒细胞浸润骨膜，硬脑膜等可凝集成肿块，称为原粒细胞瘤。尸检中约8%患者可发

现此肿瘤。常侵及颅骨及其它扁骨，尤其是眼眶，致眼球突出。有时也侵及皮肤、乳腺

等组织，某医院在430例AML中临床及尸检发现14例，占3.25%，527例CML中检出7例，占

1.3%。肿瘤一般不是侵犯中枢神经系统，但上述14例中1例在尸检时发现下颈椎及上胸椎

水平脊髓有一6cmX5cmX4cm的绿色肿块，实属罕见。

肿瘤的白血病细胞含髓过氧化物酶，是肿块呈绿色的原因，故名绿色瘤。其暴露于空气

中迅速褪色，褪色的肿瘤再置于过氧化氢或偏硫酸钠溶液中，绿色可复现，置于甘油中

可短期保留绿色。肿瘤光镜下HE染色形态颇似淋巴瘤细胞，氯醋酸酯酶或抗溶菌酶抗体

染色呈阳性，髓细胞单抗荧光染色也为阳性，籍此可和淋巴瘤细胞鉴别。

一、急性白血病

二、慢性白血病

三、特殊类型白血病

刘永教授编写