肝癌的病理学

原发性肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌及一些少见类型，其中以肝细胞癌

占绝大多数。

（一）肝细胞癌

1、大体形态与分类肝癌的大体形态往往因人而异，肿瘤的染色硬度、大小和生长型均

有很大变异。多数呈灰白色，尤以细胞、纤维均较丰富者。部分可因脂肪变或伴坏死而

显黄色，因含较多胆汁而显绿色，或因出血而呈红褐色。癌节结的质地多与组织学有关

，质软剖面平滑且柔软，常表现实体型癌。干燥、颗粒状常为梁状型癌特征。

当前我国各地采用的大体分类是中华人民共和国卫生部医政司编的“常见恶性肿瘤诊治

规范”（1991年第二版）中的原发性肝癌的大体分类：

（1）弥漫型：癌节结小，呈弥漫性分布，与肝硬变易混淆。

（2）块状型：癌结节直径>5CM，其中>10CM者为巨块型。常见亚型有：①单块型：单个

癌块边界清楚或不规则，包膜完整和不完整；②融合块型：相邻癌肿融合成块，周围肝

组织中常有散在的卫星结节；③多块型：由多个单块或融合块癌肿形成。

（3）结节型：癌结节直径<5CM。常见亚型有：①单结节型：单个癌结节边界清楚有包膜

，周边常见小的卫星结节；②融合结节型：边界不规则，周围卫星结节散在；③多结节

型：多散于肝脏各处，边界清楚或不规则。

（4）小癌型：单个癌结节直径<3CM，或相邻两个癌结节直径之和<3CM。小癌边界清楚，

常有明显包膜。

2、组织学形态光镜下高分化肝细胞肝癌癌细胞呈多角形，胞浆丰富，颗粒状，嗜伊红

，有时可见胆汁小滴。胞核较大，核膜厚，染色质多集中于核膜周围，核仁大而明显。

分化差的肝细胞癌癌细胞明显异形，胞浆较少，嗜苏木素。胞核明显增大、深染、核浆

比例增高。有时核膜反褶，胞浆内含、伊红染色的核内包涵体。可见核分裂相和瘤巨细

胞。

癌细胞可排列呈梁状、腺样实体。肿瘤间质一般稀少，偶尔见有间质丰富者，称为硬化

型肝细胞肝癌。在不足10%的病例中，瘤细胞胞浆因有大量糖原或脂质积蓄而为透明状，

称为透明细胞型肝癌。近来发现与HCV感染有关的肝细胞肝癌中透明细胞癌几可达77.8%

。一般认为此型肝癌预后相对较佳。有时肿瘤由梭形细胞或多核瘤巨细胞或破骨细胞样

细胞构成，偶尔有骨或软骨形成，当肝细胞癌中瘤巨细胞超过一半者则为肝巨细胞癌。

由于癌细胞索被平行的板层状排列的胶质纤维隔开，因而称为纤维板层型肝细胞癌，在

我国较少见，约占1%，此型预后较好，多在儿童和青少年中发生，绝大多数发生在左叶

，通常无肝硬化，切面中央可见星芒状纤维瘢痕，电镜下瘤细胞胞浆充满大量线粒体，

近年有人报告在瘤细胞内查见有神经内分泌颗粒。

另外还有一些特殊的肝细胞癌，①交界性肝细胞癌，肿瘤分化高，膨胀性生长，肝索由

2-3层细胞组成，有时伴腺泡形成；②蒂肝细胞癌，可能来自肝副叶或异位肝组织；③胆

管内肝细胞癌，伴持续或间歇性黄疸，偶有胆道出血。预后差；④色素性肝细胞癌，少

见，肿瘤切面灰黑色，癌细胞胞浆内含棕色色素。

肝细胞癌的病理分级主要根据Edmondson分级法，即：

Ⅰ级：癌细胞似正常肝细胞，胞浆明显嗜伊红色，有时见胆汁小滴。核浆比例接近正常

，核圆规则，核仁明显，分裂相少，细胞排列成索梁状，索间血窦清晰，衬以单层内皮

细胞。

Ⅱ级：癌细胞略异形，胞浆中颗粒明显，胞核较大，核浆比例增大，核染色深浅不一，

核仁明显，分裂相多，常见腺泡状排列。

Ⅲ级：癌细胞异形明显，胞浆嗜苏木素，胆汁小滴少。胞核大而不规则，出现瘤巨细胞

胞核染色质粗且不均匀，核仁多而明显。分裂相多，细胞排列不规则。

Ⅳ级：癌细胞形态变异大，有较多的梭形细胞，胞浆少，胞核大，核仁不规则，细胞排

列紊乱松散，无一定结构。

3、免疫组织化学肝细胞肝癌常有AFP α-1抗胰蛋白酶、纤维蛋白原、fibronectin、转

铁蛋白和铁蛋白的表达。而CEA和cytokercctin通常阴性或仅为局灶阳性。这些有助于鉴

别肝细胞性肝癌和胆管细胞癌或转移癌。肿瘤增殖细胞核抗原（PCNA）与肝癌分化有关

，PCNA指数随肝细胞癌级别升高而增高。PCNA又与癌细胞侵袭性有关，在门静脉分支瘤

栓和包膜外生长的肝癌细胞中PCNA阳性明显。Ras基因蛋白在肝癌中表达程度与肿瘤的侵

袭、转移、复发相关，突变型P53蛋白常显示于晚期肝癌，与血清HBAg、HCAg以及肿瘤侵

犯门静脉分支相关。nm23基因蛋白主要在无明显转移的肝癌中表达。Bcl-基因蛋白也在

肝癌细胞中表达。肝癌细胞中雌激素和雄激素受体也有报道。

（二）胆管细胞癌（cholangiocarcinoma)

（三）混合型原发性肝癌

（四）乳头状囊腺癌（Papillary-cystic carcinoma)

（五）肝类癌（Carcinoid)